Emorragia intracerebrale acuta: benefici da intervento chirurgico di evacuazione minimamente invasivo combinato con l’assistenza medica basata sulle linee guida
Nei pazienti con emorragia intracerebrale acuta che hanno subito un intervento chirurgico entro 24 ore, l’intervento chirurgico di evacuazione minimamente invasivo combinato con l’assistenza medica basata sulle linee guida ha prodotto esiti funzionali migliori a 180 giorni rispetto alla sola gestione medica. È quanto ha dimostrato lo studio multicentrico ENRICH, i cui risultati sono stati pubblicati sul “New England Journal of Medicine”.
I risultati principali dello studio ENRICH
I pazienti con emorragie intracraniche sopratentoriali avevano un punteggio medio di Rankin modificato (mRS) ponderato per l’utilità di 0,458 nel gruppo chirurgico rispetto a 0,374 nel gruppo di controllo a 180 giorni (differenza di 0,084, intervallo credibile bayesiano al 95%, 0,005-0,163), riportano Gustavo Pradilla, della Emory University School of Medicine di Atlanta, e colleghi. L’mRS ponderato per l’utilità varia da 0 a 1, con punteggi più alti che indicano risultati migliori.
La probabilità a posteriori di superiorità era di 0,981, superando una soglia prespecificata di 0,975, riferiscono i ricercatori. «Il risultato era apparentemente attribuibile all’intervento per emorragie lobari sopratentoriali» scrivono.
«I pazienti che sono stati trattati con la chirurgia, compresi quelli che sono stati trattati per emorragie profonde, ovvero l’intera popolazione di pazienti, hanno mostrato un beneficio neurologico» sottolineano Pradilla e colleghi.
Non solo un maggior numero di pazienti è sopravvissuto, «ma in realtà questi hanno migliorato la loro scala Rankin modificata ponderata per l’utilità» aggiungono.
La differenza media tra i gruppi nei punteggi mRS a 180 giorni è stata di 0,127 in quelli con emorragie lobari e -0,013 in quelli con emorragie dei gangli della base anteriori. In un’analisi ad interim, i ricercatori hanno smesso di arruolare pazienti con emorragia dei gangli della base anteriori per futilità.
Le linee guida attuali supportano l’intervento chirurgico per l’emorragia intracerebrale spontanea solo come ultima risorsa nella maggior parte dei casi. Pochi studi che hanno utilizzato diverse tecniche chirurgiche e una meta-analisi in cui erano noti gli esiti di disabilità hanno suggerito un beneficio per i pazienti con piccoli volumi di ematoma finale, osserva A. David Mendelow, dell’Università di Newcastle a Newcastle upon Tyne in Inghilterra, in un editoriale di accompagnamento.
Anche lo studio ENRICH ha suggerito che i pazienti hanno avuto risultati migliori con volumi di ematoma più piccoli dopo l’intervento chirurgico, rileva Mendelow. «Ciò implica che la chirurgia deve essere efficace nel rimuovere gli ematomi per ottenere un buon risultato, una conclusione che forse il ragionamento intuitivo suggerirebbe».
Nello studio ENRICH, «i benefici della chirurgia nei pazienti con emorragia lobare sono stati così grandi che l’analisi dell’endpoint primario nella popolazione totale (compresi quelli con emorragia dei gangli della base anteriore) ha mostrato un beneficio dalla chirurgia» continua.
La popolazione presa in esame
Lo studio ha incluso pazienti di età compresa tra 18 e 80 anni con evidenza TC di emorragia intracerebrale sopratentoriale, spontanea e acuta, e un volume dell’ematoma compreso tra 30 e 80 ml. I partecipanti hanno ottenuto punteggi da 5 a 14 alla Glasgow Coma Scale, più di 5 alla HIH stroke scale e un punteggio compreso tra 0 e 1 sul scala di Rankin modificata prima dell’emorragia, che rappresenta una disabilità minima o nulla.
I pazienti erano eleggibili se l’intervento chirurgico poteva essere iniziato entro 24 ore dall’ultima volta in cui erano stati visti asintomatici e se avevano una coagulopatia non correggibile o la necessità di anticoagulanti a lungo termine, tra gli altri criteri. I pazienti sono stati assegnati a sottoporsi a chirurgia parafascicolare trans-sulcale minimamente invasiva più gestione medica o sola gestione medica.
Tra il 2016 e il 2022 sono stati arruolati un totale di 300 pazienti provenienti da 37 centri statunitensi, con una pausa nel 2020 a causa della pandemia. I pazienti avevano un’età media di 62-64 anni e circa la metà erano donne. Alla fine, 92 pazienti hanno avuto emorragia nella posizione dei gangli della base anteriori e 208 in posizione lobare.
Un minor numero di pazienti è morto nell’intervento chirurgico rispetto al gruppo di controllo a 30 giorni (9,3% vs 18%). I pazienti del gruppo chirurgico hanno avuto degenze ospedaliere e di terapia intensiva più brevi e meno craniectomie. Nel gruppo chirurgico, il 3,3% dei pazienti ha avuto un risanguinamento associato a deterioramento neurologico dopo l’intervento chirurgico. Le convulsioni e l’edema cerebrale erano più comuni nel gruppo di controllo.
I limiti della ricerca
I ricercatori sono stati limitati dal disegno in aperto dello studio e dalla mancanza di generalizzabilità ai pazienti con volumi di ematoma inferiori a 30 ml o superiori a 80 ml. Le inferenze sul potenziale beneficio chirurgico nei pazienti con emorragia dei gangli della base sono state limitate perché sono stati arruolati pochi pazienti. I metodi di calcolo del volume dell’ematoma erano «grezzi» osservano gli autori.
La scala di Rankin modificata ponderata utilizzata come endpoint primario non era stata convalidata specificamente per l’emorragia intracerebrale, aggiungono.
Fonti:
– Pradilla G, Ratcliff JJ, Hall AJ, et al. Trial of Early Minimally Invasive Removal of Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med. 2024 Apr 11;390(14):1277-1289. doi: 10.1056/NEJMoa2308440. leggi
– Mendelow AD. New Hope for Adults with Lobar Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med. 2024 Apr 11;390(14):1328-1329. doi: 10.1056/NEJMe2401643. leggi