Tenecteplase non sembra essere una buona opzione per i pazienti con ictus ischemico lieve e non invalidante, anche quando hanno un’occlusione intracranica comprovata
Secondo i risultati dello studio TEMPO-2 – presentati a Basilea (Svizzera) durante l’European Stroke Organisation Conference (ESOC) 2024 e pubblicati contemporaneamente online su “Lancet” – tenecteplase non sembra essere una buona opzione per i pazienti con ictus ischemico lieve e non invalidante, anche quando hanno un’occlusione intracranica comprovata.
Nonostante abbiano un tasso più elevato di ricanalizzazione, i pazienti trattati con il trombolitico non sono risultati avere maggiori probabilità di tornare al funzionamento neurologico basale entro 90 giorni rispetto a quelli che avevano ricevuto le cure standard (72% vs 75%), costituita per lo più da doppia terapia antipiastrinica (DAPT), ha riferito Shelagh Coutts, dell’Hotchkiss Brain Institute dell’Università di Calgary (Canada). Inoltre, i risultati mostrano che il tasso di mortalità a 90 giorni è stato più alto nel braccio tenecteplase (5% vs 1%).
«Non c’è stato alcun beneficio ed eventualmente si è avuto un danno nei pazienti con ictus minore non invalidante con occlusione intracranica trattati con tenecteplase per via endovenosa» ha sintetizzato Coutts, aggiungendo che questo tipo di pazienti «non dovrebbe essere trattato di routine con tenecteplase».
Non evidenziate differenze tra gruppi per esiti primari e secondari
Negli ultimi anni, sono aumentate le prove a sostegno di tenecteplase come opzione trombolitica endovenosa sicura ed efficace insieme ad alteplase per i pazienti con ictus ischemico da moderato a grave e invalidante, una traiettoria supportata da diversi altri studi ESOC nell’ambito dell’ictus acuto. Tuttavia, ha detto Coutts, molti medici sono preoccupati che i rischi di trombolisi, cioè sanguinamento, superino i potenziali benefici nei pazienti con ictus minori.
Due studi precedenti, PRISMS e ARAMIS, non sono riusciti a dimostrare che la trombolisi endovenosa avesse migliorato gli esiti rispetto alla terapia antipiastrinica in pazienti con ictus lieve e non invalidante.
Ma nessuno dei due si era concentrato sul sottogruppo ad alto rischio dei pazienti con occlusione intracranica né aveva utilizzato tenecteplase, che presenta alcuni vantaggi rispetto all’alteplase: in primo luogo un’emivita più lunga che consente la somministrazione di un singolo bolo piuttosto che la somministrazione con un’infusione di 1 ora.
Per colmare queste lacune, i ricercatori di TEMPO-2 hanno testato se tenecteplase per via endovenosa fosse superiore alla terapia antipiastrinica standard nei pazienti con ictus ischemico minore accompagnati da occlusioni intracraniche o anomalie focali della perfusione all’imaging cerebrale.
Lo studio, condotto in 48 ospedali in Australia, Austria, Brasile, Canada, Finlandia, Irlanda, Nuova Zelanda, Singapore, Spagna e Regno Unito, ha arruolato pazienti che avevano un punteggio della scala Rankin modificata (mRS) pre-ictus da 0 a 2, un punteggio NIHSS da 0 a 5 e un ASPECTS maggiore di 6 alla presentazione, non avevano un’ischemia estesa. e potevano essere trattati entro 12 ore dall’ultima volta che erano stati visti stare bene.
Lo studio è stato interrotto precocemente per futilità dopo che 886 pazienti (età media 72 anni; 42% donne) erano stati randomizzati a tenecteplase per via endovenosa o a cure standard, che includevano DAPT con aspirina e clopidogrel nel 57% e aspirina da sola nel 23%. Il tempo mediano dall’insorgenza dell’ictus alla randomizzazione è stato di 4,6 ore. Il punteggio mediano NIHSS è stato di 2.
L’esito primario era un ritorno al funzionamento neurologico basale secondo il punteggio mRS a 90 giorni. Non c’è stata alcuna differenza significativa tra il braccio tenecteplase e il braccio di controllo (rapporto di rischio 0,96; IC 95% 0,88-1,04).
Anche gli esiti secondari non hanno mostrato generalmente differenze tra i gruppi, sebbene la percentuale di pazienti che avevano un punteggio NIHSS di 0 a 5 giorni o fossero stati dimessi fosse più alta tra quelli trattati con tenecteplase (57% vs 50%; RR 1,16; IC 95% 1,02-1,31).
Migliore la terapia antiaggregante in termini di sicurezza
Tuttavia, il profilo di sicurezza ha favorito la terapia antiaggregante. A 90 giorni, il rischio di morte era più alto nei pazienti trattati con tenecteplase (HR 3,8; IC 95% 1,4-10,2). Sebbene sette decessi (sei con tenecteplase e uno con terapia standard) fossero correlati a emorragia intracranica sintomatica (sICH), la maggior parte si è verificata tardi dopo il trattamento e non è stata ritenuta correlata alla trombolisi, ha detto Coutts.
Ci sono stati più casi di sICH nel braccio tenecteplase che nel braccio di controllo, anche se la differenza non era statisticamente significativa (otto vs due casi; P = 0,059). Il tasso è stato complessivamente basso e «questa non è la spiegazione per il risultato nullo» dello studio, ha affermato Coutts.
In un’analisi di sottogruppo di 515 pazienti che avevano evidenza diretta di un’occlusione al basale ed erano stati sottoposti a una scansione di follow-up, il tasso complessivo di ricanalizzazione era più alto con tenecteplase rispetto alla terapia antipiastrinica (48% vs 22%; P < 0,001), con risultati coerenti tra i pazienti con occlusioni di grandi vasi e con occlusioni di vasi medi.
Coutts ha sottolineato che il gruppo di controllo ha ricevuto in gran parte DAPT, che «è un trattamento molto attivo che sappiamo migliorare i risultati. E può darsi che questa differenza non sia abbastanza grande da influenzare gli esiti in questa popolazione».
Auspicate ulteriori indagini con tecniche più avanzate di imaging
Lo studio stava testando il concetto che la trombolisi endovenosa potesse essere utile nel sottogruppo di pazienti con cosiddetti ictus minori i quali sono a rischio di deterioramento clinico precoce sulla base della presenza di un’occlusione intracranica, ha spiegato Mark Parsons, dell’University of New South Wales di Sydney (Australia), un ricercatore di TEMPO-2.
Sebbene il risultato principale dello studio non sia riuscito a dimostrare che tenecteplase portasse benefici, potrebbe essere che l’utilizzo di un imaging più avanzato possa ancora identificare un sottogruppo di pazienti che richiedono un trattamento più aggressivo con trombolisi endovenosa, ha detto Parsons, osservando che le scansioni TC di perfusione non sono state eseguite nella grande maggioranza dei pazienti di TEMPO-2.
In particolare, ha sostenuto, «la mia sensazione è che l’imaging di perfusione aiuti a decidere quali pazienti potrebbero essere a maggiore o minore rischio di sanguinamento».
Per quanto riguarda il fatto che con questo studio stata posta la parola fine alla questione sulla trombolisi endovenosa nell’ictus lieve, Parsons ha affermato: «non sono sicuro al 100%, ma questo studio certamente non convincerà nessuno allo stato attuale a cambiare la pratica di somministrare la trombolisi a pazienti con ictus lieve. Peraltro, penso che ci sia ancora spazio per valutare questo gruppo con un imaging più avanzato».
Fonte:
Coutts SB, Ankolekar S, Appireddy R, et al. Tenecteplase versus standard of care for minor ischaemic stroke with proven occlusion (TEMPO-2): a randomised, open label, phase 3 superiority trial. Lancet. 2024 May 16:S0140-6736(24)00921-8. doi: 10.1016/S0140-6736(24)00921-8. Epub ahead of print. leggi