Più della metà dei pazienti con Sclerosi multipla ha 55 anni o più e l’incidenza ad esordio tardivo è in aumento. Questo può portare a decisioni terapeutiche complesse
Le persone con sclerosi multipla (SM) vivono una vita più lunga e più sana. Più della metà dei pazienti con SM ha 55 anni o più e l’incidenza della SM ad esordio tardivo è in aumento. Questo può portare a decisioni terapeutiche complesse. L’argomento è stato trattato al meeting annuale del Consortium of Multiple Sclerosis Centers (CMSC) 2024, che si è tenuto a Nashville (USA).
«L’età è stata classificata come il secondo fattore più importante che influenza le decisioni terapeutiche in un recente sondaggio tra gli specialisti di SM», ha affermato Amy Perrin Ross, coordinatrice del programma di neuroscienze presso il Loyola Medical Center di Maywood, nell’Illinois. Eppure, ha aggiunto, ci sono poche prove a sostegno delle decisioni terapeutiche, dal momento che ci sono pochi pazienti anziani arruolati negli studi clinici: l’età media si aggira intorno ai 30-34 anni.
Invecchiamento e cambiamenti del sistema immunitario
L’invecchiamento è associato a cambiamenti del sistema immunitario. C’è un declino dell’attività infiammatoria e una conseguente riduzione del 17% del tasso di recidiva ogni 5 anni di età avanzata. Inoltre, la maggior parte delle recidive si verifica entro 30 anni dall’esordio. La ‘cattiva notizia’ è che i pazienti hanno una ridotta capacità di riprendersi dalle ricadute con l’avanzare dell’età.
«Quando parlo con i pazienti dei pro e dei contro del trattamento, dico che il tasso di recidiva potrebbe essere inferiore, ma con l’avanzare dell’età vi è minore capacità di recuperare completamente», ha detto Ross.
L’efficacia delle terapie modificanti la malattia (DMT) diminuisce con l’avanzare dell’età. Una meta-analisi di 38 studi randomizzati e 13 terapie ha rilevato che il beneficio rispetto alla progressione della malattia generalmente scompare all’età di 53 anni. «L’età è un modificatore essenziale dell’efficacia dei farmaci», ha sottolineato Ross.
D’altra parte, un’altra meta-analisi ha rilevato che il successo nel trattamento delle recidive era simile in tutti i gruppi di età. «Quindi sembra che si possano trattare con successo le ricadute dei pazienti: non c’era alcuna associazione significativa tra l’età e la riduzione del tasso di recidiva annualizzato», ha affermato, anche se ha notato che le popolazioni degli studi clinici sono probabilmente dissimili dai pazienti che invecchiano, molti dei quali hanno trascorso anni senza sperimentare una ricaduta.
L’invecchiamento può anche portare a differenze nei potenziali effetti avversi della DMT. I pazienti con SM sperimentano un’immunosenescenza più rapida, in cui i normali cambiamenti del sistema immunitario innato e adattativo sono accelerati. Ciò può portare a un maggiore rischio di infezione e altri eventi avversi possono includere reazioni post-somministrazione e cambiamenti nei livelli sierici di IgG.
Altre condizioni che dovrebbero essere monitorate includono la leucoencefalopatia multifocale progressiva e le neoplasie maligne sono più diffuse tra le persone con SM rispetto alla popolazione generale, anche se non è chiaro se ciò sia dovuto all’uso di DMT o ad altri fattori, o anche solo a una coincidenza, ha detto Ross. «Queste sono tutte cose da tenere a mente mentre si porta avanti la terapia per i pazienti», ha osservato. Le comorbilità che si verificano con l’invecchiamento possono anche influenzare i risultati del trattamento e potrebbero far pendere l’ago della bilancia contro l’uso di DMT in alcune situazioni.
I dati di letteratura
C’è stata una serie di studi retrospettivi che hanno esaminato i risultati dell’interruzione della DMT con l’avanzare dell’età, e i risultati sono stati contrastanti. Alcuni fattori sono associati a una maggiore probabilità di riattivazione della malattia, tra cui l’età più giovane, il sesso femminile, la durata più breve senza recidiva, l’attività di malattia alla risonanza magnetica e il grado di disabilità.
Uno studio condotto su un registro francese che includeva pazienti di età pari o superiore a 50 anni che hanno interrotto la terapia con DMT ha rilevato che il 100% dei pazienti che hanno interrotto la terapia assumeva DMT iniettabili più vecchi e il 34,9% di quel gruppo ha riiniziato la terapia a un follow-up medio di 7 anni.
Il rischio di recidiva o di progressione della disabilità era simile tra i gruppi, ma quanti avevano discontinuato il trattamento e che lo avevano iniziato con punteggi EDSS (Expanded Disability Status Scale) inferiori a 6,0 avevano maggiori probabilità di raggiungere un punteggio EDSS di 6,0.
Lo studio DISCOMS ha confrontato 259 pazienti randomizzati a continuare la DMT rispetto a interromperla. «Quello che si è scoperto è che la non inferiorità non è stata dimostrata. L’attività della malattia, come le recidive e le nuove lesioni, si è verificata nel 12% dei pazienti che hanno interrotto il trattamento e nel 5% di quelli che l’hanno continuato», ha detto Ross.
Una sola opzione per bilanciare rischi e benefici è la de-escalation della DMT, con l’obiettivo di abbinare la terapia della malattia con l’attività della malattia nel tempo. Un sondaggio del 2023 su 224 neurologi è stato svolto per identificare le caratteristiche nei pazienti più anziani che indurrebbero alla de-escalation.
I motivi più comuni sono stati i problemi di sicurezza generale o di comorbilità (62%), l’alto rischio di infezione (59%), la bassa attività della malattia o la malattia stabile (50%), le preoccupazioni sull’efficacia (41%), l’elevata disabilità (37%) e la preferenza del paziente (36%). Circa il 7% ha riferito che generalmente non effettua la de-escalation. Le terapie di de-escalation preferite includevano glatiramer acetato (29%), i fumarati (27%), teriflunomide (23%) e interferone beta (21%).
Cautele e opzioni
Durante la sessione di domande e risposte, è stato chiesto se i medici dovrebbero prendere in considerazione i farmaci a bassa efficacia nei pazienti più anziani con l’idea che almeno ottengono un po’ di protezione. Patricia Coyle, direttore del MS Comprehensive Care Center presso lo Stony Brook University Medical Center di Stony Brook di New York, ha inquadrato la sua risposta sul fatto che il paziente avesse una SM recidivante o progressiva.
«Se qualcuno ha avuto la SM recidivante e non è mai passato alla SM progressiva, e ha 70 anni, forse non ha bisogno di assumere DMT. Se non c’è più una fase infiammatoria recidivante focale, se potessimo sentirci sicuri di questa possibilità, allora forse non hanno bisogno di essere trattati con una DMT». In alternativa, ha proseguito, se un paziente ha una SM progressiva, raccomanderebbe di interrompere il trattamento se si ritiene che il paziente ne sia danneggiato, per concentrarsi invece sulla salute e sul benessere.
È stato chiesto inoltre cosa fare con un paziente di 70 anni che non ha avuto infezioni, ha IgG normali, ma insiste per continuare la terapia con cellule B ad alta efficacia. Coyle ha risposto che avrebbe detto al paziente che credeva di non offrire alcun beneficio, ma se il paziente avesse insistito, avrebbe continuato: «Se il paziente afferma ‘Credo che la terapia mi stia aiutando e voglio continuare’, allora finché non penso di danneggiarlo apertamente, lo curerò».
Ross si è detta d’accordo e ha suggerito che cedere alla volontà del paziente è una considerazione importante. «Penso che a volte quello che stiamo facendo, se non stiamo causando danni, è rafforzare la capacità di queste persone di continuare ad avere speranza, e questo nella mia mente è una parte importante della gestione della malattia».