DAPT dopo l’intervento chirurgico di bypass aortocoronarico (CABG) associata a un ridotto rischio di eventi avversi cardiovascolari maggiori
Rispetto a ticagrelor o all’aspirina da soli, 12 mesi di doppia terapia antipiastrinica (DAPT) dopo l’intervento chirurgico di bypass aortocoronarico (CABG) sono associati a un ridotto rischio di eventi avversi cardiovascolari maggiori (MACE) che persiste fino a 5 anni senza un aumento del sanguinamento maggiore. È quanto emerge dal nuovo follow-up dello studio DACAB.
La terapia antipiastrinica dopo CABG è sempre stata considerata indispensabile per prevenire la trombosi del trapianto, ma la questione se la sola aspirina fosse sufficiente è rimasta aperta. I risultati a un anno dello studio cinese DACAB sono stati i primi a suggerire che la DAPT, rispetto alla monoterapia, mostra un beneficio in termini di pervietà dell’innesto di vena safena senza un aumento del sanguinamento.
Obiettivo, prevenire la trombosi del trapianto
I nuovi dati a 5 anni pubblicati sul “BMJ” confermano che la protezione dall’occlusione precoce porta a un «beneficio clinico postoperatorio sostenuto» scrivono Yunpeng Zhu, del Ruijin Hospital Shanghai Jiao Tong University School of Medicine (Cina) e colleghi. «Ipotizziamo che questo beneficio sia dovuto all’effetto protettivo degli innesti chirurgici brevettati contro la progressione della malattia coronarica e gli eventi coronarici acuti».
Deepak Bhatt, dell’Icahn School of Medicine at Mount Sinai di New York ha detto di essere «molto favorevole» a questo concetto. Tuttavia, ha osservato, «le durate più lunghe della terapia antipiastrinica saranno associate a un maggiore sanguinamento. Quindi la vera domanda è: qual è la durata ottimale della DAPT? Abbiamo bisogno di più dati su questo argomento nei pazienti con CABG e su quale sia il cocktail ottimale».
È probabile che questa domanda abbia una «risposta definitiva» una volta che i dati dello studio ODIN in corso saranno disponibili, ha detto Bhatt, che fa parte del comitato esecutivo dello studio. Lo studio controllato con placebo prevede di randomizzare 700 pazienti elettivi con CABG a solo 1 mese di DAPT con ticagrelor o aspirina da soli.
Ticagrelor e aspirina, in monoterapia e associate tra loro
Per l’analisi, Zhu e colleghi hanno incluso 477 dei 500 pazienti originali esaminati in DACAB (81,8% uomini; età media 63,1 anni). In un periodo di follow-up mediano di 61,1 mesi, più della metà (56,0%) è stata seguita a distanza.
A 5 anni, si sono verificati MACE rispettivamente nel 22,6%, 32,9% e 29,9% dei gruppi DAPT, ticagrelor in monoterapia e aspirina in monoterapia. Ciò si è tradotto in un rischio significativamente inferiore a 5 anni di MACE con DAPT rispetto alla monoterapia con aspirina (HR 0,65; IC al 95% 0,43-0,99). Il confronto con ticagrelor in monoterapia non ha raggiunto la significatività statistica (HR 0,66; IC al 95% 0,44-1,00).
Questi risultati sono stati mantenuti in un’analisi di sensibilità che includeva solo i pazienti che erano liberi da eventi a 1 anno, nonché in un’analisi per protocollo.
Sia i tassi di mortalità per tutte le cause che quelli cardiovascolari a 5 anni erano numericamente più alti per i pazienti nel gruppo DAPT rispetto a entrambi i bracci in monoterapia. Sanguinamento maggiore è stato riportato in un totale di 19 pazienti: 4,9% in DAPT, 2,5% in monoterapia con ticagrelor e 4,3% in monoterapia con aspirina. Non c’è stata alcuna differenza nel rischio di sanguinamento maggiore per DAPT rispetto alla monoterapia con aspirina (HR 1,14; IC al 95% 0,42-3,14) o alla monoterapia con ticagrelor (HR 1,99; IC al 95% 0,60-6,61).
Complessivamente, il rischio di eventi clinici avversi netti a 5 anni tendeva a favorire la DAPT rispetto alla monoterapia con aspirina (24,4% vs 31,7%; HR 0,67; IC al 95% 0,45-1,00), ma non c’è stata alcuna differenza rispetto a ticagrelor in monoterapia (24,4% vs 33,5%; HR 0,70; IC al 95% 0,47-1,05).
«Dato il tasso sostanziale di eventi cardiovascolari dopo CABG nonostante la terapia standard con aspirina, l’evidenza dell’effetto clinico della DAPT con ticagrelor è di fondamentale importanza per informare la pratica clinica» scrivono Zhu e colleghi, sottolineando che il loro studio è stato rafforzato da una valutazione di tre diverse strategie antipiastriniche, una buona aderenza e un alto tasso di follow-up.
Gli autori hanno riconosciuto che lo studio è stato limitato solo dai trattamenti randomizzati per il primo anno, ma hanno sottolineato che questo è in genere l’unico periodo in cui si verifica la trombosi. Inoltre, l’alto tasso di follow-up a distanza dovuto alla pandemia di COVID-19 «potrebbe aver influenzato in particolare l’accertamento di infarti miocardici silenti» scrivono Zhu e colleghi, rilevando anche che la loro analisi avrebbe potuto essere sottodimensionata e non necessariamente generalizzabile alle regioni che utilizzano più spesso innesti di arteria mammaria interna.
Valutazione del rapporto rischio/beneficio
In un editoriale di accompagnamento, Sigrid Sandner dell’Università Medica di Vienna (Austria), ricercatrice principale di ODIN, scrive che DACAB «è il primo studio a mostrare un beneficio clinico dall’aggiunta di ticagrelor all’aspirina nel primo anno dopo CABG».
È d’accordo con gli autori sul fatto che questo beneficio «sembra essere probabilmente dovuto alla protezione dell’innesto contro la trombosi nel primo periodo ad alto rischio dopo l’intervento chirurgico. Il miglioramento della pervietà dell’innesto porta a benefici clinici sostenuti, che sono evidenti anche quando la doppia terapia antipiastrinica viene interrotta».
Tuttavia, Sandner afferma che una «attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio della DAPT» deve entrare in gioco quando si decide per quanto tempo trattare i pazienti, in particolare con il potenziale aumento di sanguinamento con DAPT, rispetto alla monoterapia, recentemente osservato in una meta-analisi.
Bhatt sostiene che attualmente c’è «molta variabilità» su quale regime antipiastrinico viene utilizzato dopo CABG, anche per i pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS). «Varia davvero molto da centro a centro e da chirurgo a chirurgo» ha detto. «Abbiamo bisogno di fare un ampio e definitivo studio clinico randomizzato per capire cosa fare?».
Per ora, il suo protocollo preferito è di 1 anno di DAPT per i pazienti con ASC, «fino a quando ulteriori dati non mostreranno che ‘shorter is better’». Per quanto riguarda il CABG elettivo, Bhatt ha detto: «Mi rimetterei ai chirurghi certamente per il primo periodo, perché nella maggior parte degli ospedali sono quelli che stanno dimettendo questi pazienti. Ma dipende davvero dai dettagli dell’intervento chirurgico e da ciò che pensa il chirurgo».
Per esempio, ha spiegato, una DAPT più lunga sarebbe migliore nei pazienti in cui ci sono «innesti che vanno a vasi distali di piccolo diametro o dove il deflusso non è grande, una sorta di malattia diffusa distale, e si potrebbe essere un po’ preoccupati per la pervietà dell’innesto».
In definitiva, secondo Bhatt, i risultati del DACAB aggiungono «ulteriori dati che certamente supportano il concetto che la DAPT nei pazienti giusti fornisce ulteriori benefici clinici».
Bibliografia:
Zhu Y, Zhang W, Dimagli A, et al. Antiplatelet therapy after coronary artery bypass surgery: five year follow-up of randomised DACAB trial. BMJ. 2024 Jun 11;385:e075707. doi: 10.1136/bmj-2023-075707. leggi
Sandner S. Dual antiplatelet therapy after coronary artery bypass surgery. BMJ. 2024 Jun 11;385:q1083. doi: 10.1136/bmj.q1083. leggi