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Alti livelli di apolipoproteina B rischiosi anche con colesterolo LDL normale

Inibitori delle proteine simili all'angiopoietina sono la nuova frontiera della ricerca per il controllo dell'ipertrigliceridemia

Le persone con colesterolo LDL nella norma possono avere livelli di apolipoproteina B che predicono un rischio alto di malattia cardiovascolare aterosclerotica

Le persone il cui colesterolo LDL è nella norma, anche quelle senza fattori di rischio metabolici, possono ancora avere livelli di apolipoproteina B (apoB) che predicono un rischio elevato di futuri eventi di malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD), secondo nuovi dati pubblicati su “JAMA Cardiology”.

I ricercatori sostengono che l’unica soluzione è quella di misurare l’apoB più di routine come un modo per identificare e trattare con precisione gli individui a rischio.

Il colesterolo LDL è, ovviamente, usato comunemente per valutare il rischio di ASCVD, con le attuali linee guida statunitensi ed europee che forniscono a questi test raccomandazioni di classe 1.

Tuttavia, altre lipoproteine come Lp(a) e apoB hanno sempre più catturato l’attenzione dei cardiologi preventivi, con sempre più studi che suggeriscono come questi marcatori del sangue possano aggiungere valore nella stima del rischio. Ad oggi, tuttavia, le linee guida hanno raccomandato di ordinare i test apoB solo nei pazienti con trigliceridi alti.

Discordanze nel profilo lipidico
Lo studio attuale mostra che non solo c’è discordanza tra i livelli di apoB e colesterolo LDL in una popolazione con fattori di rischio metabolici, ma anche tra individui considerati metabolicamente sani. La stessa relazione è stata osservata tra apoB e colesterolo non-HDL.

«Questo studio suggerisce che, poiché esiste un range sostanziale di valori di apoB per qualsiasi valore di LDL-C o non-HDL-C, limitare il test dell’apoB a quelli con fattori di rischio metabolici non coglierà una consistente minoranza di individui con livelli discordanti elevati di apoB rispetto a LDL-C o non-HDL-C» scrivono Ahmed Sayed, del’Ain Shams University del Cairo (Egitto) e colleghi.

Commentando lo studio, al quale non ha preso parte, Ann Marie Navar, dell’University of Texas Southwestern Medical Center di Dallas, affermato che la presenza di apoB elevate in adulti apparentemente sani con livelli normali di LDL è stato l’aspetto più sorprendente. «Pensiamo spesso alla discordanza nelle persone con diabete o sindrome metabolica: anche se questo gruppo aveva più discordanza di altri, abbiamo visto molti individui senza fattori di rischio metabolici con discordanza apoB-LDL-C» rileva.

Negli ultimi anni, Navar afferma di aver misurato l’apoB in tutti i suoi pazienti. «Non è influenzata dallo stesso errore di misurazione che vediamo per l’LDL-C, non è necessario essere a digiuno ed è un migliore predittore di rischio rispetto all’LDL-C» spiega.

Dati a supporto di un cambiamento delle linee guida
I nuovi dati, tra l’altro, sembrano supportare un cambiamento nelle linee guida. «Mi piacerebbe vedere l’apoB raccomandata come alternativa a LDL-C per monitorare la risposta al trattamento e per valutare il rischio correlato ai lipidi» dichiara Navar. «Penso anche che abbiamo bisogno di linee guida che diano obiettivi di apoB oltre che di LDL-C per renderlo più utilizzabile nei pazienti».

Per lo studio, Sayed e colleghi hanno esaminato i dati di 12.688 adulti che non assumevano statine (età media 41 anni; 52,9% donne) nel National Health and Nutrition Examination Survey tra il 2005 e il 2016. Poco meno di un quarto (22,7%) aveva un livello di trigliceridi di 150 mg/dL o superiore.

I livelli mediani di apoB nella popolazione di 49, 60, 80 e 140 mg/dL corrispondevano a valori di LDL rispettivamente di 55, 70, 100 e 190 mg/dL. Tuttavia, era presente un intervallo di livelli di apoB per qualsiasi livello di colesterolo LDL, e tale intervallo che aumentava all’aumentare del colesterolo LDL. Per esempio, metà della popolazione con un livello medio di colesterolo LDL di 100 mg/dL aveva un livello di apoB compreso tra 75 e 86 mg/dL e il 95% aveva un livello di apoB compreso tra 66 e 99 mg/dL.

Un fenomeno simile è stato osservato per il colesterolo non-HDL. Per esempio, il 95% delle persone con un livello di non-HDL di 130 mg/dL aveva un valore di apoB compreso tra 73 e 102 mg/dL.

Gli autori hanno fornito un link a un calcolatore che mostrava la distribuzione dell’apoB al 95% per l’intervallo dei livelli di colesterolo LDL e non HDL.

I livelli di LDL e apoB erano discordanti in una serie di sottogruppi, con maggiori differenze osservate negli uomini, negli ispanici, nei soggetti con scarsa salute metabolica, negli utilizzatori di statine, negli individui più anziani e in quelli con un indice di massa corporea più elevato e livelli più elevati di trigliceridi e HbA1c.

Possibile valore predittivo oltre la misurazione delle LDL
Gli autori dicono che non possono fornire «una soglia per la discordanza», perché questo differirà con il contesto clinico. «Identificare la discordanza dell’apoB può essere particolarmente utile quando i pazienti hanno valori borderline di LDL-C rispetto ai trigger del trattamento», sostengono.

In particolare, i pazienti che assumono statine possono trarre beneficio dalla conoscenza dei loro livelli di apoB in quanto queste informazioni possono essere utili per guidare le decisioni sulla terapia ipolipemizzante, sostengono Sayed e colleghi.

«Tuttavia, ci sono anche scenari in cui è improbabile che il livello di apoB inneschi cambiamenti immediati nel piano di trattamento. Per esempio, un paziente in ambito di prevenzione secondaria con livelli molto elevati di LDL-C può probabilmente ricevere una terapia ipolipemizzante aggressiva senza una misurazione iniziale dell’apoB».

Le linee guida forniscono un certo aiuto nella definizione degli obiettivi di apoB, affermano, ma quelle specificamente delineate dalla Società europea di cardiologia/Società europea di aterosclerosi (ESC/EAS) potrebbero essere troppo elevate.

«Nella prevenzione primaria ad alto rischio, le linee guida raccomandano un livello di LDL-C di 70 mg/dL e un livello di apoB di 80 mg/dL», scrivono gli autori. «In questa analisi, un livello di LDL-C di 70 mg/dL corrispondeva a un livello mediano di apoB di 60 mg/dL. Sebbene ci siano probabili differenze tra le popolazioni statunitensi ed europee, è improbabile che queste differenze equivalgano a 20 mg/dL di discordanza tra i livelli di apoB e LDL-C».

Commentando lo studio, Nicholas Marston, del Brigham and Women’s Hospital di Boston, afferma che tutte le nuove prove a sostegno della discordanza chiariscono «il messaggio coerente che l’apoB fornisce un valore predittivo oltre la misurazione del colesterolo LDL. Nel loro insieme, queste analisi rappresentano un forte motivo per incorporare l’apoB nella pratica clinica e le linee guida future dovranno affrontare il modo migliore per farlo».

La resistenza al cambiamento di pratiche consolidate
Ciononostante, cambiare pratica è difficile. David Maron, della Stanford University School of Medicine, afferma di non misurare di routine l’apoB a causa di quanto sia radicato l’LDL come obiettivo nelle attuali linee guida e pratiche, nonostante tutti i dati a favore del nuovo obiettivo.

«Se il campo clinico dei lipidi fosse appena agli inizi, sapendo quello che sappiamo oggi, misureremmo l’apoB piuttosto che il colesterolo LDL per valutare il rischio di qualcuno e monitorare la sua risposta alla terapia» osserva. «Questi risultati mi spingono a cambiare la mia pratica, perché la valutazione del rischio con l’apoB sarebbe più precisa. Ma le abitudini sono difficili da rompere, imparare una nuova lingua è difficile e usare il colesterolo LDL funziona abbastanza bene».

Maron riconosce che «le prove per cambiare le linee guida sono disponibili da molto tempo» ma afferma che sarà necessario più lavoro per educare medici e pazienti, nonché per ricalibrare le soglie di rischio e gli obiettivi di trattamento. «Questo è un cambiamento epocale» aggiunge «e spiega perché non è ancora accaduto nonostante la ricchezza di prove che l’apoB sia un biomarcatore migliore del colesterolo LDL».

Successivamente, sottolinea Navar, vorrebbe vedere iniziare una nuova ricerca per affrontare meglio ciò che dovrebbe essere fatto sulla base delle informazioni su apoB. «Mi piacerebbe vedere gli studi clinici concentrarsi sull’apoB invece che sull’LDL-C. Penso che questo farebbe molto per allontanarci dall’LDL-C verso l’apoB» suggerisce.

Bibliografia
Sayed A, Peterson ED, Virani SS, Sniderman AD, Navar AM. Individual Variation in the Distribution of Apolipoprotein B Levels Across the Spectrum of LDL-C or Non-HDL-C Levels. JAMA Cardiol. 2024 Jun 12:e241310. doi: 10.1001/jamacardio.2024.1310. Epub ahead of print. leggi

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