Psoriasi pustolosa generalizzata: le sue complicanze sistemiche, quando presenti, possono potenzialmente essere pericolose per la vita, in particolare nei pazienti più anziani
La psoriasi pustolosa generalizzata è una malattia grave caratterizzata dall’improvvisa e diffusa eruzione di pustole sterili superficiali, ma le sue complicanze sistemiche, quando presenti, possono potenzialmente essere pericolose per la vita, in particolare nei pazienti più anziani. Della sua classificazione se ne è parlato durante la 98^ edizione del congresso nazionale della SIDeMaST.
Secondo la classificazione della SIDeMaST, frutto di una Consensus, la psoriasi pustolosa generalizzata (GPP) ha come elementi distintivi la presenza o meno di psoriasi, la presenza o meno di infiammazione sistemica di vario grado e livello e una natura recidivante o persistente.
Dalla GPP generalizzata si differenzia una forma localizzata, definita pustolosi palmo-plantare (PPP), con presentazione clinica di pustole sterili per oltre 3 mesi di durata, associata o meno a psoriasi volgare cronica. Una forma a sé stante è l’acrodermatite di Hallopeau (ACH), anch’essa con sottoclassificazioni in base ai caratteri di persistenza clinica.
Ruolo chiave dell’interleuchina-36 nella GPP
Il driver comune in tutti i quadri di psoriasi è la produzione di interleuchina (IL)-36, che fa parte dei membri della famiglia della IL-1 di derivazione epiteliale, che differisce dalla IL-1 secreta da vari tipi cellulari ed è caratterizzata da un clivaggio extracellulare che innesca una serie di reazioni che clinicamente si traducono nella formazione di pustole. Il fatto che sia stata osservata un’ottima risposta al trattamento con anti IL-36 in tutti i quadri di pustolosi, sia essa generalizzata o localizzata, avvalora ulteriormente questo dato.
Tuttavia, a differenza delle patologie autoimmuni, in questo caso gioca un ruolo molto importante l’autoinfiammazione, caratterizzata da una produzione aberrante di citochine oppure da un’alterazione della loro segnalazione. Il termine autoinfiammazione è un termine coniato nel 1999 quando per la prima volta venne descritta una carenza del recettore per il TNF alfa; in seguito questo concetto si è progressivamente allargato prendendo in considerazione una serie di quadri clinici.
GPP generalizzata
Riguardo alla psoriasi pustolosa generalizzata, l’autoinfiammazione identifica due quadri precisi e particolari, chiamati DIRA e DITRA, caratterizzati da una carenza autosomica recessiva dell’antagonista per il recettore rispettivamente della IL-1 e della IL-36. Si tratta di forme con un importante impatto clinico, dove la DIRA è una forma mortale che si verifica subito alla nascita, mentre la DITRA si manifesta più tardi nel tempo, comunque con tipi di autoinfiammazione estremamente severi che vanno riconosciuti tempestivamente.
Fra le due forme ci sono delle differenze sia da un punto di vista genetico che di manifestazione clinica, ma tutte le varianti genetiche dell’autoinfiammazione sono espresse nella psoriasi pustolosa generalizzata e variabilmente espresse nelle forme localizzate, dove la carenza dell’antagonista per il recettore della IL-36 fa sì che la produzione continua di questa citochina non venga contrastata.
L’ulteriore aggiunta di un’alterazione genica per la mieloperossidasi ha un effetto di amplificazione dell’attivazione dei neutrofili e della conseguente produzione di chemochine, che a loro volta amplificano ulteriormente questo pool infiammatorio con una raccolta massiva di granulociti neutrofili.
Nella psoriasi, ma soprattutto in quella pustolosa generalizzata, c’è una maggiore espressione dei traps neutrofilici (filamenti di materiale nucleare derivato da granulociti neutrofili ed estruso nell’ambiente extracellulare in risposta ad appropriati stimoli infiammatori), sia da parte dei neutrofili che dei mastociti, con un aumento della IL-17 e dei processi infiammatori che ne conseguono.
«Quindi la GPP è clinicamente diversa dalla psoriasi volgare cronica sia da un punto di vista clinico che da un punto di vista istologico, ma in particolare la scoperta della deficienza dell’antagonista per il recettore della IL-36 ha posto le basi per un approccio terapeutico completamente diverso» ha spiegato la relatrice Francesca Prignano, del Dipartimento di Scienze della Salute, Sezione di Dermatologia, Università di Firenze.
Anche se ci sono degli elementi comuni nella patogenesi della psoriasi volgare cronica e di quella pustolosa, l’innesco è completamente diverso, così come il ruolo specifico dell’immunità innata che nella forma pustolosa è molto più forte. Nella psoriasi volgare è dominante il ruolo della IL-17 mentre nella GPP quello della IL-36.
GPP localizzata
Nelle forme localizzate della malattia (pustolosi palmo-plantare, PPP) classicamente si riconoscono un:
tipo A, noto come forma di Andrew, che comincia con una forma vescicolosa che poi si trasforma in pustolosa (con pustole molte piccole come elemento differenziante), molto raramente è associata alla psoriasi volgare cronica e mai alla GPP, presenta un frequente rilievo delle infezioni focali
tipo B, noto come forma di Barber, che nasce come pustolosa e non presenta vescicole, frequentemente associata con la psoriasi e raramente con la GPP, con raro rilievo delle infezioni focali
La PPP va differenziata dalla psoriasi pustolosa palmo-plantare (PPPP), una psoriasi pustolosa localizzata al palmo delle mani e alla pianta dei piedi, e dalla psoriasi palmo-plantare.
Formazione della pustola nella GPP
Durante la formazione della vescicola, intorno a essa compaiono molto precocemente delle cellule CD68 positive che contengono enzimi in grado di attivare delle catelicidine (proteine prodotte da granulociti neutrofili ed epiteli sulla base del segnale mediato da citochine infiammatorie che ne stimolano la sintesi) che a loro volta innescano la cascata infiammatoria sia di citochine infiammatorie vere e proprie che di citochine proinfiammatorie.
Inoltre il liquido della vescicola, entrando in contatto con lo strato corneo dell’epidermide, è in grado di attivare le frazioni del complemento che a sua volta stimolano l’aumento della IL-8, delle cellule dendritiche che producono molta IL-23 e cellule Th17 da cui dipende una produzione massiva di IL-17, una serie di processi che rapidamente portano alla formazione della pustola.
In conclusione:
La psoriasi pustolosa è un gruppo eterogeneo di malattie pustolose
Tra le varie forme vi sono differenze cliniche, istologiche e fisiopatologiche
La psoriasi pustolosa, sia generalizzata che localizzata, dovrebbe essere considerata come un’entità differente dalla psoriasi
Referenze
Prignano F. Le “psoriasi pustolose”. Approccio patogenetico e classificazione.