L’American Heart Association (AHA) suggerisce che i test genetici sulla risposta al clopidogrel, un inibitore orale P2Y12, dovrebbero diventare più comuni
In una nuova dichiarazione pubblicata su “Circulation”, l’American Heart Association (AHA) suggerisce che i test genetici sulla risposta al clopidogrel, un inibitore orale P2Y12, dovrebbero diventare più comuni. Questo farmaco, essendo un profarmaco, necessita dell’enzima CYP2C19 per diventare biologicamente attivo. Tuttavia, una parte significativa della popolazione presenta una variazione di perdita di funzione nel gene CYP2C19, che causa una maggiore aggregazione piastrinica ed eventi ischemici.
Nonostante ciò, le linee guida attuali non raccomandano ancora i test genetici di routine. Naveen L. Pereira, della Mayo Clinic di Rochester e presidente del gruppo di scrittura, ha sottolineato che la nuova dichiarazione AHA è guidata dal fatto che le linee guida non hanno ancora affrontato gli ultimi studi clinici pubblicati.
Gli autori hanno raccolto informazioni sulla farmacologia e la farmacocinetica degli inibitori P2Y12, sia sui determinanti genetici e non genetici della risposta dei pazienti ai farmaci, così come su questioni pratiche come il rimborso e la scelta tra i test.
Alcuni medici, osserva Pereira, preferiscono prescrivere ticagrelor o prasugrel a tutti i loro pazienti per evitare la necessità di test genetici. Tuttavia, questo approccio presenta un inconveniente: questi inibitori orali P2Y12 sono antiaggreganti più potenti e quindi aumentano l’incidenza di sanguinamento. Pereira suggerisce che una terapia guidata geneticamente potrebbe essere la strategia ottimale per bilanciare il rischio di eventi ischemici e di sanguinamento.
Diversi studi hanno dimostrato la convenienza economica dell’uso dei test genetici per guidare la terapia antiaggregante, si sottolinea nel documento. Con la disponibilità di test point-of-care, gli ostacoli logistici alla loro adozione diffusa sono anche più facilmente superabili.
Pereira ha esortato a prestare attenzione alle prove in modo olistico. Vorrebbe vedere le linee guida dare consigli specifici su come utilizzare i test CYP2C19. «Nel frattempo, i clinici dovrebbero considerare di guardare le piattaforme point-of-care e vedere come possono incorporarle nella loro pratica in modo che il loro uso diventi facile e intuitivo».
L’alternativa del test di funzione piastrinica
In un commento pubblicato sul sito web “Professional Heart Daily” dell’AHA, Mark B. Effron, della University of Queensland-Ochsner Clinical School, sottolinea che il test di funzione piastrinica (PFT) è un’altra opzione per prevedere chi beneficerà di un agente antiaggregante più potente rispetto al clopidogrel, o dalla de-escalation della terapia.
«Negli Stati Uniti, è più facile ottenere i risultati di un test di aggregazione piastrinica usando VerifyNow piuttosto che ottenere i dati genetici del paziente» scrive. «Fino a quando non ci saranno studi che valutano il beneficio di una strategia genomica per tutti rispetto a un PFT diretto, ci sarà ancora controversia su quale sia più appropriato nella gestione dei pazienti che ricevono terapia con inibitori P2Y12».
Nella loro dichiarazione, Pereira e colleghi sottolineano che sia il test di funzione piastrinica che il test genetico hanno «vantaggi e svantaggi».Il vantaggio chiave del PFT risiede nel «definire direttamente il fenotipo intermedio di interesse (cioè, i livelli di reattività piastrinica durante il trattamento) per il quale gli studi hanno mostrato un’associazione con gli esiti clinici (cioè, aumentati rischi trombotici e di sanguinamento con alta e bassa reattività piastrinica, rispettivamente)» dicono.
«Tuttavia, la sua implementazione clinica è stata impegnativa data la necessità di molteplici valutazioni ripetute a causa del potenziale di variabilità dei risultati nel tempo e la necessità che un paziente sia in trattamento per un certo periodo di tempo con un dato agente antiaggregante (per esempio, per almeno 1-2 settimane con clopidogrel) per poter valutare adeguatamente gli effetti antiaggreganti e definire la reattività».
Effron concorda sul fatto che un approccio personalizzato sia la strada da seguire, sebbene la strategia esatta sia ancora in discussione. «Che la terapia P2Y12 diretta sia realizzata attraverso la terapia antiaggregante guidata dal genotipo o attraverso il PFT» afferma «è chiaro che è necessario un profilo del paziente per determinare la migliore terapia per il paziente».
Bibliografia
Pereira NL, Cresci S, Angiolillo DJ, et al. CYP2C19 Genetic Testing for Oral P2Y12 Inhibitor Therapy: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2024 Jun 20. doi: 10.1161/CIR.0000000000001257. Epub ahead of print. leggi
Effron MB. The evolution of P2Y12 inhibitor therapy for the treatment of cardiovascular disease: from broad use to personalized medicine. Published on: June 20, 2024. leggi