Epatite C: farmaci antivirali ad azione diretta (DAA) efficaci e sicuri nei pazienti già in trattamento con altri farmaci per patologie concomitanti
Negli anni molti si sono posti la domanda relativa alla sicurezza dei farmaci antivirali ad azione diretta (DAA) nei pazienti già in trattamento con altri farmaci per patologie concomitanti. In particolare, al congresso EASL 2024 si è parlato di politerapia in HCV in persone più vulnerabili tra cui persone con problematiche di salute mentale o che abusano di sostanze o detenuti negli Istituti Penitenziari.
Efficacia dei DAA nelle persone con problemi di salute mentale
Ci sono dati a supporto della sicurezza nei pazienti con problematiche di salute mentale. Studi clinici e osservazionali nel mondo reale su glecaprevir/pibrentasvir (G/P) per 8 settimane confermano che anche le persone con disturbi psichiatrici possono raggiungere tassi di guarigione del 97% e pochissimi effetti collaterali.
Un’analisi di studi registrativi su G/P, che ha incluso pazienti con infezione cronica da HCV di genotipi 1-6 (con o senza cirrosi) trattati per 8, 12 o 16 settimane, ha reclutato pazienti con un disturbi psichiatrici. E’ stata valutata l’aderenza al trattamento, l’efficacia, la sicurezza e i PROs. Tra i 2522 pazienti trattati con G/P, 789 (31%) avevano un disturbo psichiatrico, come la depressione (64%; 506/789) o i disturbi d’ansia (27%; 216/789). L’aderenza al trattamento è risultata elevata (>95%) nei pazienti con e senza disturbi psichiatrici.
I tassi di SVR12 sono stati del 97,3% (768/789; IC 95% = 96,2-98,5) e del 97,5% (1689/1733; IC 95%=96,7-98,2) nei pazienti con e senza disturbi psichiatrici, rispettivamente. Tra i pazienti con disturbi psichiatrici, i tassi di SVR12 rimanevano superiori al 96%, anche in quelli in concomitante trattamento con quetiapina. Complessivamente, la maggior parte degli eventi avversi (EA) era di gravità lieve-moderata.
Allo stesso modo un’analisi presentata da Rizzardini et al nel 2021 su 9 Paesi ha mostrato il raggiungimento dell’SVR da parte del 99.2% dei partecipanti con malattie mentali, con lo 0.9% di eventi avversi gravi di cui solo una quota inferiore allo 0.1% correlata al trattamento con G/P. Gli autori sottolineano che il 100% dei pazienti con quetiapina ha risposto efficacemente al trattamento antivirale.
“Il messaggio chiave è che i pazienti con disturbi psichiatrici presentano interazioni farmacologiche minime e nessuna esacerbazione o cambiamento nei loro sintomi psichici/psichiatrici e rispondono bene al trattamento per l’epatite C” ha evidenziato il prof. Joseph Doyle nella sua presentazione al congresso.
“Stiamo per pubblicare dati su 22.000 pazienti con disturbi mentali trattati, riportando una diminuzione dei tassi di ospedalizzazione e un minore impatto sul sistema sanitario. Questo miglioramento riguarda non solo i pazienti con problemi di alcolismo, ma anche quelli con schizofrenia, suggerendo un miglioramento delle condizioni di salute mentale associato alla cura” ha evidenziato il prof. Stanilslas Pol intervenendo durante la relazione del prof. Doyle.
Iniziative in Australia e Italia
In Australia, c’è una spinta per il test and treat delle persone con problemi di salute mentale durante la loro permanenza in ospedale. Il Collegio degli psichiatri australiano ha dichiarato che tutte le persone con disturbi mentali dovrebbero essere valutate per l’HCV. “Anche in Italia, sono stati avviati programmi per valutare pazienti con disturbi psichiatrici, con risultati che mostrano una prevalenza dell’HCV superiore rispetto alla popolazione generale” ha sottolineato la prof.ssa Roberta D’Ambrosio moderatrice della sessione.
Coinfezione HIV-HCV
Nel paziente con coinfezione HIV-HCV, studi e dati reali mostrano che, indipendentemente dal regime di trattamento dell’HCV utilizzato (studio EXPEDITION-2 su G/P e ASTRAL-5 su sofosbuvir/velpatasvir), si ottiene una cura superiore al 95%. La collaborazione internazionale per l’eliminazione dell’HCV mostra, anche in questo setting di pazienti, una riduzione dell’incidenza dell’epatite C con l’aumento del trattamento.
Pazienti con Epatite C che fanno uso di droghe
Analizzando dati che provengono soprattutto da persone che fanno uso di cocaina e metamfetamina, gli antivirali DAA sono altamente efficaci come mostrato dai dati dello studio di fase 4 GRAND PLAN. Questo studio dimostra che la somministrazione di 8 settimane di G/P ai residenti delle aree urbane con infezione da HCV porta a una guarigione nel 97.3%. Analogamente lo studio SIMPLIFY su SOF/VEL per 12 settimane evidenzia il raggiungimento della SVR nel 94.2% dei casi.
Trattamento negli Istituti Penitenziari
Il trattamento dell’HCV negli Istituti Penitenziari è una sfida a causa dell’accesso limitato agli specialisti e dell’elevato turnover dei detenuti. Tuttavia, molti paesi hanno iniziato a implementare programmi di test and treat negli istituti penitenziari, con modelli a hub e spoke per fornire servizi di trattamento. In Australia, un ottavo delle prescrizioni di HCV viene ora effettuato nelle prigioni, un risultato molto positivo.
Il prof. Doyle a fine relazione ha aggiunto un punto importante di discussione riguardo all’utilizzo dell’SVR4 come ulteriore valutazione da implementare. Attualmente l’SVR4 non è approvato in maniera standard come parametro di follow up ma alcune lineeguida, come quelle australiane, da poco, lo considerano come test opportuno per confermare il trattamento e ciò si basa su vari studi che ne hanno confermato il valore e un’elevata correlazione con l’SVR12. Potrebbe essere un valido strumento soprattutto in caso di perdita di follow up.
In conclusione, il test and treat, anche nei contesti più difficili come gli istituti penitenziari, è fondamentale per il percorso di eradicazione dell’epatite C; modelli di cura decentralizzati possono aiutare nell’accesso alla cura per l’epatite C in pazienti vulnerabili. I risultati mostrano che anche i pazienti con disturbi mentali e quindi in terapia con antipsicotici e coloro che abusano di droghe possono ottenere risultati di cura eccellenti, a dimostrazione dell’importanza di trattare anche i pazienti più marginalizzati e più difficili da raggiungere.
1. Doyle J. DDAre to treat when there’s polypharmacy. EASL2024
David Back et al. Efficacy and safety of glecaprevir/pibrentasvir in patients with chronic HCV infection and psychiatric disorders: An integrated analysis J Viral Hepat. 2019 Aug;26(8):951-960. leggi
Brian Conway et al., GRAND PLAN: Safety and Efficacy of Glecaprevir/Pibrentasvir for the Treatment of Hepatitis C Virus Infection Among People Initially Disengaged From Health Care Who Use Drugs-A Systematic Multidisciplinary Approachleggi