Ictus ischemico acuto, per la trombolisi ottimi risultati con reteplase


Il reteplase sembra essere un’opzione trombolitica sicura ed efficace per il trattamento dell’ictus ischemico acuto

Ictus uomo si tiene la testa

Il reteplase, secondo i risultati del trial randomizzato RAISE, pubblicati sul “New England Journal of Medicine”, sembra essere un’opzione trombolitica sicura ed efficace per il trattamento dell’ictus ischemico acuto. Se somministrato entro le prime 4,5 ore dall’insorgenza dell’ictus, il reteplase ha portato a un tasso più alto di ottimi risultati funzionali rispetto all’alteplase standard, soddisfacendo i criteri sia di non inferiorità che di superiorità, senza aumentare significativamente il tasso di emorragia intracranica (ICH) sintomatica.

Nonostante ci fossero rischi maggiori di qualsiasi emorragia intracranica, eventi avversi complessivi ed emorragia non massiva clinicamente rilevante nel braccio reteplase, non c’erano differenze in altri esiti di sanguinamento o morte. Gli autori sottolineano che «i potenziali vantaggi intrinseci di reteplase risiedono nel suo favorevole compromesso tra efficacia e rischio di sanguinamento fatale».

Oltre a dimostrare che reteplase era superiore ad alteplase in termini di risultati funzionali, con sicurezza simile, RAISE ha anche dimostrato che reteplase ha aumentato la quota di pazienti con un recupero drammatico precoce del punteggio NIHSS. Questo suggerisce che il meccanismo alla base dei benefici di reteplase potrebbe coinvolgere un’incidenza più alta di ricanalizzazione.

Gli agenti più utilizzati
L’alteplase è da tempo lo standard di cura per la trombolisi endovenosa per l’ictus ischemico acuto, ma stanno emergendo alternative. Il tenecteplase è il più studiato, con prove crescenti a sostegno del suo utilizzo in questo contesto.

Tuttavia, di fronte a una crescente domanda di trombolisi dell’ictus, «è ancora necessario lo sviluppo di agenti trombolitici diversi, efficaci e convenienti» scrivono  gli autori, guidati da Shuya Li, neurologo e ricercatore del Beijing Tiantan Hospital (Cina).

Come il tenecteplase, il reteplase è già stato approvato come trattamento per l’infarto miocardico acuto ma, al contrario del primo, non è stato ampiamente studiato per la trombolisi dell’ictus. Ci sono peraltro alcune differenze chiave tra questi tre farmaci trombolitici:

  • Alteplase è un attivatore del plasminogeno tissutale ricombinante, cioè una versione prodotta in laboratorio dell’enzima naturale chiamato attivatore del plasminogeno tissutale. È l’unico trattamento approvato per l’ictus ischemico acuto.
  • Tenecteplase è una variante bioingegnerizzata di alteplase progettata per renderla un migliore agente lilitico, aumentando la sua specificità per il fibrinogeno e rendendola più resistente alla degradazione da parte degli enzimi endogeni. Tenecteplase ha caratteristiche farmacologiche migliori, tra cui una maggiore specificità per il fibrinogeno, una maggiore resistenza all’inibitore del plasminogeno attivatore-1, un’emivita prolungata, una trombolisi rapida e una minore deplezione di fibrinogeno.
  • Reteplase, a differenza di alteplase e tenecteplase, è una proteina non glicosilata. Questo la rende più stabile e gli permette di avere un’emivita più lunga.

Disegno e risultati dello studio RAISE
Nel trial di fase III RAISE, condotto in 62 centri in Cina, sono stati arruolati 1.412 pazienti di età compresa tra 18 e 80 anni che avevano avuto un ictus ischemico invalidante, potevano essere trattati entro 4,5 ore da quando erano stati visti star bene per l’ultima volta, non erano destinati a essere trattati con trombectomia endovascolare.

Il reteplase ha aumentato la probabilità di raggiungere un ottimo risultato funzionale rispetto all’alteplase, un risultato che ha soddisfatto i criteri di non inferiorità e ha anche superato la soglia per la superiorità. Ha fatto registrare anche tassi più alti di qualsiasi evento avverso ed emorragia non massiva clinicamente rilevante, ma non c’era una differenza significativa nella mortalità a 90 giorni.

Bibliografia:
Li S, Gu HQ, Li H, et al. Reteplase versus Alteplase for Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2024;390:2264-73. doi: 10.1056/NEJMoa2400314. leggi