Retinopatia diabetica: nelle persone con alterazioni retiniche precoci il trattamento con fenofibrato rallenta la progressione di malattia
Nelle persone con alterazioni retiniche precoci il trattamento con fenofibrato, un vecchio farmaco generico per la riduzione del colesterolo, ha mostrato di poter rallentare la progressione della retinopatia diabetica e potenzialmente di ridurre la necessità di ricorrere al laser retinico o al trattamento con iniezione intravitreale, secondo nuovi dati presentati al congresso 2024 dell’American Diabetes Association (ADA) e pubblicati contemporaneamente su NEJM Evidence.
Nello studio multicentrico LENS su oltre 1.100 persone assegnate in modo casuale a ricevere fenofibrato o placebo per 4 anni, il farmaco ha portato a una riduzione del 27% nella progressione o nel trattamento della retinopatia o della maculopatia diabetica, con un beneficio osservato sia nei pazienti con diabete di tipo 1 e di tipo 2 che in quelli con funzionalità renale sia normale che compromessa.
«Vedremo cosa accadrà inserendo questo vecchio farmaco nelle cure di routine. Il punto è cercare di evitare che le persone abbiano bisogno di laser retinico e iniezione intravitreale, due trattamenti che comportano notevoli svantaggi» ha detto il relatore e autore principale David Preiss, professore associato presso l’Oxford Population Health, Università di Oxford, Regno Unito. «L’obiettivo con il fenofibrato, se funziona, sarebbe di usarlo precocemente per ridurre il numero di soggetti che necessitano di cure»
Gli effetti del fenofibrato sulla retinopatia diabetica sono stati osservati in due precedenti studi sugli esiti cardiovascolari, ovvero in un sottostudio del 2007 del trial FIELD condotto nel 2005 e in un’analisi del 2010 dei dati del trial ACCORD, mentre LENS è il primo studio dedicato che ha valutato questi effetti del fenofibrato.
«Penso che questi risultati siano molto incoraggianti e si adattino perfettamente a quanto rilevato in precedenza. Questo suggerisce che la progressione della retinopatia può essere ridotta non del 100%, ma forse di un terzo, che è comunque un esito sostanziale, oltretutto con un farmaco molto sicuro, economico e da assumere per via orale» ha commentato il moderatore della sessione Thomas Gardner, professore di oftalmologia, scienze fisiche e medicina interna presso l’Università del Michigan, Ann Arbor. «Il controllo dell’emoglobina glicata (HbA1c) non è tutto e quando le persone hanno alcuni microaneurismi o qualche piccola emorragia, per le quali non esiste un trattamento oculare, allora poter disporre di una terapia sistemica come il fenofibrato è decisamente utile».
Il fenofibrato ha ridotto la progressione della retinopatia diabetica
Lo studio, condotto in Scozia, ha coinvolto un totale di 1.151 pazienti con lieve retinopatia di fondo o maculopatia, assegnati in modo casuale a ricevere 145 mg di fenofibrato o placebo ogni giorno (a giorni alterni nei soggetti con funzionalità renale compromessa). I dati completi erano disponibili per 1.149 partecipanti, il 27% dei quali aveva il diabete di tipo 1 e il 23% una velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) <60 ml/min/1,73 m2.
L’esito primario era il tempo intercorso prima della comparsa di un dato composito di sviluppo di retinopatia o maculopatia diabetica riferibile, o di trattamento per retinopatia o maculopatia diabetica (inclusa iniezione intravitreale di farmaci, terapia laser retinica o vitrectomia) in entrambi gli occhi. Durante il periodo di trattamento questo risultato si è verificato nel 22,7% del gruppo fenofibrato rispetto al 29,2% del gruppo placebo (rapporto di rischio, HR, 0,73, P=0,006).
Anche il verificarsi di qualsiasi progressione di retinopatia o maculopatia è stato significativamente meno comune con fenofibrato, 32,1% vs 40,2% con il placebo (HR 0,74), così come l’invio al trattamento, 18,6% vs 25,9% con placebo (HR 0,66). L’edema maculare si è verificato nel 3,8% dei pazienti trattati con fenofibrato rispetto al 7,5% del gruppo placebo, con una differenza significativa (HR 0,50).
Non sono invece state osservate differenze tra i due gruppi nella funzione visiva, nella qualità della vita o nell’acuità visiva, un dato atteso considerato che questi pazienti presentavano retinopatia precoce senza compromissione della vista, ha sottolineato Preiss. I risultati erano simili indipendentemente dal tipo di diabete o dalla presenza o meno di compromissione della funzionalità renale.
Nessun particolare problema di sicurezza
Tra i gruppi non sono state riscontrate differenze negli eventi cardiovascolari maggiori o nelle amputazioni non traumatiche degli arti inferiori e nessun effetto sul rapporto albumina/creatinina nelle urine. Con il fenofibrato il colesterolo totale e quello non-HDL erano leggermente inferiori, mentre i livelli di trigliceridi erano significativamente inferiori del 13,7%.
L’eGFR è stato in media inferiore di 7,9 ml/min/1,73 m2 nel gruppo in trattamento attivo, con una differenza significativa, ma l’effetto era reversibile. «È risaputo che il fenofibrato, in media, aumenta i livelli di creatinina nel sangue di circa il 15% in modo completamente reversibile. Quattro settimane dopo la sospensione del farmaco la funzione renale torna al livello precedente e, infatti, dopo 5 anni lo studio FIELD ha suggerito che potrebbe anche avere un effetto renoprotettivo» ha affermato Preiss, aggiungendo che il suo team seguirà la funzione oculare e renale in questi partecipanti per i prossimi 10 anni.
Due studi in corso aggiungeranno dati sull’uso del fenofibrato
Due ulteriori studi randomizzati in corso dovrebbero fornire ulteriore supporto all’uso del fenofibrato nelle persone con retinopatia diabetica precoce. Uno è lo studio triennale FAME 1 EYE che si svolgendo in Australia, dove il fenofibrato è stato approvato dal 2013 per rallentare la progressione della retinopatia diabetica nelle persone con diabete di tipo 2.
Il secondo, il trial Fenofibrate for Prevention of DR Worsening (Protocol AF), sta valutando circa 560 pazienti con diabete di tipo 1 o di tipo 2 che presentano retinopatia diabetica non proliferativa da lieve a moderatamente grave senza edema maculare diabetico. Con una durata di 6 anni, valuterà anche la fattibilità di un modello in cui gli oftalmologi prescrivono o collaborano con i medici generici o con gli endocrinologi per prescrivere il fenofibrato e monitorare i pazienti.
«Potrebbe volerci del tempo prima che la comunità oftalmologica adotti un trattamento sistemico per la retinopatia precoce» ha sottolineato Gardner. «Nessuna azienda commercializza questo farmaco e istruisce gli oftalmologi al riguardo, mentre i chirurghi oculisti sono incentivati a trattare malattie in stadio avanzato e non a prendersi cura dei pazienti che hanno un paio di microaneurismi».
Referenze
Preiss D et al. Effect of Fenofibrate on Progression of Diabetic Retinopathy. NEJM Evid. 2024 Jun 21:EVIDoa2400179.