Le persone con grave insufficienza epatica acuta che insorge su una malattia epatica cronica (ACLF) hanno una maggiore probabilità di decesso in attesa di trapianto
Come rilevato dall’analisi ad interim dei dati dello studio globale CHANCE, presentati al congresso 2024 della European Association for the Study of the Liver (EASL), le persone con grave insufficienza epatica acuta che insorge su una malattia epatica cronica (ACLF) avevano una maggiore probabilità di decesso rispetto a quelle senza ACLF mentre aspettavano un trapianto di fegato, nonostante tassi di sopravvivenza simili se avessero ricevuto un trapianto.
L’ACLF è una condizione caratterizzata da insufficienza multiorgano e da un rischio molto elevato di decesso, che si verifica in pazienti con cirrosi che presentano scompenso acuto, ha spiegato il relatore Rajiv Jalan, dello University College di Londra. Secondo ricerche precedenti il rischio di decesso a 28 giorni tra i pazienti con punteggio ACLF di 2 o 3 è compreso tra il 30 e il 90%.
Tra luglio 2021 e ottobre 2023 lo studio CHANCE ha arruolato pazienti provenienti da 66 centri di trapianto di fegato in 21 paesi in Asia, Europa, America Latina e Nord America e il reclutamento si è concluso una volta raggiunti i 1.000 partecipanti. In termini demografici, i soggetti del Nord America erano più giovani, con un’età media di 49 anni rispetto a 55 anni in Europa, 57 in America Latina e 51 in Asia (P<0,001). Le comorbilità e i punteggi MELD (che variavano tra 30 a 35) erano relativamente simili tra i paesi.
Necessità urgente di riformare il sistema di assegnazione degli organi
L’analisi ad interim ha incluso i risultati di 823 pazienti, 376 nel Gruppo 1, 313 nel Gruppo 2 e 134 nel Gruppo 3. Di questi, 236 pazienti del Gruppo 1 (68%) e 265 del Gruppo 2 (79%) avevano ricevuto trapianti (P<0,001).
Tra i pazienti con ACLF di grado 2/3 (Gruppo 1), il 28% è deceduto o è stato cancellato dalla lista d’attesa per un trapianto di fegato rispetto al 16% dei soggetti con ACLF di grado 0/1 e un punteggio MELD (Model For End Stage Liver Disease) >20 (Gruppo 2; P<0,001) ha riferito Jalan.
In un gruppo con ACLF grave che ancora non era in lista d’attesa per il trapianto (Gruppo 3), l’85% è deceduto. In questi pazienti l’eziologia principale della malattia epatica era la cirrosi associata all’alcol, rispetto al 56% e al 48% dei Gruppi 1 e 2 (P<0,001), riscontrando nella cirrosi associata all’alcol un probabile pregiudizio al trapiantare questa popolazione di pazienti, ha commentato Jalan.
Quando i ricercatori hanno esaminato la mortalità in base alla gravità dell’ACLF in base ai punteggi MELD-Na, il 50% dei soggetti con ACLF di grado 2/3 con un punteggio MELD-Na inferiore a 25 è deceduto in attesa di un trapianto. «Questo suggerisce che questi sono pazienti svantaggiati negli attuali programmi di lista d’attesa» ha fatto presente il relatore.
L’analisi dei tassi di mortalità a 3 mesi dopo il trapianto in base ai gradi ACLF al momento del trapianto ha evidenziato il 9% dei decessi nel Gruppo 1 e il 7% di decessi nel Gruppo 2, con percentuali di mortalità a 3 mesi in funzione dello stadio ACLF di:
- ACLF 3: 14%
- ACLF2: 7%
- ACLF 1: 4%
- Nessuna ACLF: 7%
Il rischio di decesso post-trapianto anche nei soggetti con ACLF 2/3 non era significativamente diverso (P=0,051) rispetto a quelli con cirrosi scompensata. «I pazienti con ACLF di grado 3 hanno un rischio di decesso leggermente più elevato dopo il trapianto di fegato, ma bisogna tenere presente che senza trapianto il rischio è quasi del 70-80%» ha specificato.
Il relatore ha concluso sottolineando che, se questi risultati provvisori saranno confermati nell’analisi completa dello studio, ne conseguirà un forte sostegno alla necessità di aumentare l’accesso al trapianto di fegato in un possibile cambiamento nel sistema di allocazione degli organi per questa popolazione di pazienti con ACLF molto grave.
Come superare i limiti dell’attuale sistema di valutazione dell’ACLF?
«Come possiamo ottenere degli indicatori oggettivi e verificabili che indichino che si tratta di ACLF 1, 2 o 3?» ha domandato W. Ray Kim, della Stanford Health Care in California e presidente dell’American Association for the Study of Liver Diseases, in riferimento alla mancanza di definizioni concordate a livello globale per la classificazione ACLF. «Vorrei incoraggiare i vostri ricercatori a identificare dei parametri oggettivi sui quali tutti possano fare affidamento».
«Questa è una questione molto importante» ha concordato Jalan. «Dobbiamo fare in modo di generare un punteggio basato sui numeri piuttosto che sul modo in cui i medici valutano il paziente. Credo che il riscontro del grado ACLF 3 sia abbastanza chiaro, mentre è meno semplice per ACLF 2 per via di un certo grado di sovrapposizione».
Jalan ha aggiunto che il suo gruppo sta lavorando su un nuovo sistema di punteggio che incorpora i rapporti di rischio e che potrebbe superare i limiti del punteggio ACLF del Chronic Liver Failure Consortium (CLIF-C). «Penso che dobbiamo assicurarci che gli organi dei pazienti ai quali attribuiamo un punteggio ACLF 3 abbiano effettivamente questo grado di insufficienza epatica acuta su cronica».
Referenze
Jalan R. Current graft allocation policies underestimate the mortality of patients with severe acute-on-chronic liver failure on the transplant waiting list: Interim results of the CHANCE study. EASL 2024; Presentation LBO-004.