Nuove strategie per trattare i pazienti con insufficienza cardiaca (HF) cronica che presentano congestione nonostante l’uso di alte dosi di diuretici orali
Recentemente, un piccolo studio crossover randomizzato ha messo in luce nuove strategie per trattare i pazienti con insufficienza cardiaca (HF) cronica che presentano congestione nonostante l’uso di alte dosi di diuretici orali. Lo studio DEA-HF, pubblicato su “JACC: Heart Failure”, ha confrontato l’efficacia di tre diversi regimi diuretici in pazienti ambulatoriali refrattari al trattamento decongestionante.
Risultati e implicazioni cliniche
I risultati – riferiscono Oren Caspi, del Rambam Health Care Campus di Haifa (Israele) e colleghi – hanno mostrato che l’uso combinato di furosemide endovenosa ad alte dosi e metolazone orale ha portato a una maggiore escrezione di sodio (4.691 mg in 6 ore), superando sia la furosemide da sola (3.835 mg) sia la combinazione di furosemide con acetazolamide (3.584 mg). Questo regime ha anche prodotto il maggior volume di urina (1,84 L), rispetto alla sola furosemide (1,71 L) e alla combinazione con acetazolamide (1,58 L).
Nonostante questi risultati positivi, in un editoriale di accompagnamento Paula Rambarat e G. Michael Felker della Duke University a Durham, hanno espresso perplessità riguardo al significato clinico di questi dati, sottolineando che un aumento della natriuresi non necessariamente si traduce in miglioramenti clinici come la riduzione dei ricoveri ospedalieri.
Un aspetto preoccupante emerso dallo studio è stato l’aumento del rischio di peggioramento della funzione renale quando si utilizza la combinazione di furosemide e metolazone. Tuttavia, questo non ha comportato un aumento dei ricoveri per danno renale acuto.
In contrasto con i risultati dello studio ADVORS, l’aggiunta di acetazolamide alla furosemide non ha migliorato l’escrezione di sodio né altri parametri clinici. Gli autori dello studio DEA-HF hanno ipotizzato che l’uso concomitante di inibitori SGLT2 potrebbe aver limitato l’efficacia dell’acetazolamide.
Alcune limitazioni dello studio
L’introduzione di una nuova formulazione sottocutanea di furosemide, che i pazienti possono auto-somministrarsi, potrebbe cambiare il panorama terapeutico. Rambarat e Felker hanno suggerito la necessità di ulteriori studi per confrontare questa nuova opzione con le terapie combinate endovenose, soprattutto per quanto riguarda l’impatto sui sintomi e sui ricoveri ospedalieri.
Il trial DEA-HF, condotto nel 2023, ha incluso pazienti con HF di classe II-IV secondo la New York Heart Association, che mostravano segni di congestione nonostante la terapia diuretica. I partecipanti, con una funzione renale adeguata e senza recenti trattamenti sostitutivi, sono stati sottoposti a regimi diuretici settimanali randomizzati.
L’incidenza di anomalie elettrolitiche e di ipotensione sintomatica è stata simile tra i gruppi. Tuttavia, gli autori hanno riconosciuto alcune limitazioni dello studio, come la possibilità di effetti residui tra i trattamenti e la natura monocentrica dello studio, che potrebbero influenzare la generalizzabilità dei risultati.
Bibliografia
Abbo AR, Gruber A, Volis I, et al. Diuresis Efficacy in Ambulatory Congested Heart Failure Patients: Intrapatient Comparison of 3 Diuretic Regimens (DEA-HF). JACC Heart Fail, 2024 May 11:S2213-1779(24)00334-2. doi: 10.1016/j.jchf.2024.04.014. Epub ahead of print. leggi
Rambarat P, Felker GM. Decongestion Strategies for Ambulatory Outpatients: The Proof Is in the Urine. JACC Heart Fail. 2024 Jun 6:S2213-1779(24)00423-2. doi: 10.1016/j.jchf.2024.05.010. Epub ahead of print. leggi