Cosa dicono le nuove raccomandazioni EULAR sull’artrite psoriasica in merito al trattamento dell’artrite periferica e delle manifestazioni assiali associate
Cosa dicono le nuove raccomandazioni EULAR sull’artrite psoriasica in merito al trattamento dell’artrite periferica e delle manifestazioni assiali associate? Rispondono il dott. Zabotti e il dr. Mauro.
Artrite periferica
L’artrite periferica è, probabilmente, il dominio più caratteristico delle artriti croniche ed è caratterizzato dalla tumefazione di un’articolazione periferica e dalla dolorabilità di quell’articolazione periferica. Inoltre è di solito il dominio che più correla poi con il danno radiografico ed è spesso il sintomo di esordio nel paziente affetto da artrite psoriasica.
Quindi, sia dal punto di vista diagnostico e sia dal punto di vista del paziente, l’artrite periferica è probabilmente il dominio che più si associa alla malattia psoriasica e alle artriti croniche in genere.
L’artrite periferica è presente molto frequentemente nel paziente affetto da artrite psoriasica, spesso in overlap con il dominio muscolo-scheletrico, con l’impegno entesitico e anche con l’impegno assiale.
Un’artrite psoriasica senza artrite periferica è ovviamente possibile, ma è molto meno frequente.
Il commento del dott. Zabotti sulla raccomandazione EULAR relativa al trattamento dell’artrite periferica in presenza di artrite psoriasica
La raccomandazione EULAR sull’artrite periferica sottolinea l’importanza di un trattamento precoce con una terapia convenzionale – quindi con metotrexate, leflunomide e la salazopirina – appena viene posta diagnosi di artrite psoriasica, al fine di avere più chance di raggiungere la remissione o una bassa attività di malattia il prima possibile; ciò in quanto il raggiungimento di una bassa attività di malattia o della remissione si associa ad un miglioramento della qualità della vita del paziente nel lungo termine.
In presenza, tuttavia, di fattori prognostici di aggressività di malattia (poliartrite, numero di articolazioni tumefatte e dolenti maggiore di 5, la presenza di dattilite – che per EULAR, a differenza delle linee guida del gruppo GRAPPA è inclusa nell’artrite periferica – bisogna, invece, cercare di iniziare quanto prima una terapia a base di farmaci biologici in questi pazienti – a base di anti-TNF, inibitori di IL-17 o di IL-23.
La raccomandazione ci dice che queste tre classi, al fallimento del farmaco di fondo convenzionale, sono messe alla pari in termini di opzione di scelta terapeutica, anche se ognuna di esse presenta delle peculiarità particolari.
Per quanto riguarda l’impegno articolare periferico, va sottolineato come gli inibitori di IL-17 si siano dimostrati efficaci in modo simile ai farmaci anti-TNF; ciò alla luce dei trial head-to-head relativi al dominio articolare, che hanno evidenziato come il trattamento con inibitori di IL-17 sia risultato efficace per il raggiungimento delle risposte ACR20/50/70 rispetto al trattamento con il farmaco di riferimento (l’anti-TNF adalimumab)
In conclusione
Alla luce di queste considerazioni, i take home message per il trattamento dell’artrite periferica in presenza di PsA sono i seguenti:
– è importante ottenere una diagnosi precoce anche nell’artrite psoriasica, per poi ottenere gli outcome importanti che sono la remissione sostenuta nel tempo e il blocco del danno articolare (e, quindi, della disabilità nel lungo termine)
– nei pazienti con i fattori prognostici di aggressività sopra indicati, è opportuno avviare quanto prima una terapia efficace (anche con un farmaco biologico come, ad esempio secukinunab) dopo 36 mesi di trattamento con la terapia convenzionale; ciò al fine di raggiungere una remissione dei segni infiammatori il prima possibile.
Manifestazioni assiali associate ad artrite psoriasica
Le manifestazioni assiali nell’artrite psoriasica (PsA) si riferiscono all’interessamento della colonna vertebrale o delle articolazioni sacro-iliache. Da un punto di vista clinico, il sintomo cardine di queste manifestazioni è in genere la lombalgia infiammatoria, (ovvero la lombalgia che tende a migliorare con il movimento e peggiora con il riposo, incidendo negativamente sulla qualità del sonno), a cui si aggiunge la rigidità lombare mattutina e la cervicalgia infiammatoria, che impattano tutte negativamente sulla qualità della vita.
La prevalenza di queste manifestazioni è spesso sotto-diagnosticata in quanto non clinicamente evidenti, come lo sono, ad esempio, le articolazioni tumefatte.
Dai dati di letteratura presenti, si evince che la prevalenza di queste manifestazioni è compresa in un range ampio, che va dal 25% di pazienti all’esordio, per arrivare fino al 70% nel corso della storia naturale di malattia.
Il commento del dott. Mauro alla raccomandazione EULAR sul trattamento delle manifestazioni assiali associate ad artrite psoriasica
Dalla precedente versione delle raccomandazioni EULAR, sono emersi nuovi dati provenienti da studi che si sono focalizzati anche sulla componente assiale rispetti agli altri fenotipi di malattia. Ciò ha indotto la Task Force EULAR deputata alla loro implementazione/aggiornamento di tenere in considerazione queste nuove evidenze scientifiche.
Un grande passo in avanti nella produzione di dati relativi a questo aspetto è stato fatto nel 2020 con la pubblicazione dei dati del trial MAXIMISE (Managing AXIal Manifestations in psorIatic arthritis with SEcukinumab), un trial randomizzato e controllato vs. placebo, nel corso del quale secukinumab, un farmaco ampiamente utilizzato nella PsA e uno dei cardini della terapia di questa condizione clinica, si è dimostrato efficace anche nella gestione specifica del coinvolgimento assiale in corso di PsA.
Oltre al miglioramento degli indici clinimetrici, lo studio ha documentato, tra i benefici diretti sperimentati dal paziente trattato con secukinumab, una riduzione del dolore infiammatorio, un miglioramento della rigidità mattutina e, quindi, un miglioramento globale della qualità della vita.
Per questi motivi, la Task force ha tenuto conto di questo trial e ha dato la preferenza nella gestione del coinvolgimento assiale in PsA ai trattamento con i farmaci anti IL-17 (secukinumab nello specifico) come opzione terapeutica di prima linea rispetto alle altre molecole disponibili.
In conclusione
Alla luce di queste considerazioni, i take home message per il trattamento delle manifestazioni assiali in presenza di PsA sono i seguenti:
– è opportuno diagnosticare tempestivamente le manifestazioni assiali in maniera anamnestica nei casi dubbi, perché non è sempre chiara la distinzione tra manifestazione assiale di tipo infiammatorio o patologie molto frequenti nella popolazione generale – discopatie, patologie degenerative -, ricorrendo sempre ad un approfondimento diagnostico mediante risonanza magnetica
– pur in presenza di molteplici farmaci che hanno migliorato la gestione della PsA, l’evidenza scientifica a favore dell’impiego di secukinumab nei pazienti con PsA e coinvolgimento assiale di malattia è presente, al momento, solo per questo inibitore di IL-17.
FONTE: PHARMASTAR