L’incremento rapido del trattamento neurormonale ha mostrato un potenziamento della decongestione nei pazienti ospedalizzati per insufficienza cardiaca
L’incremento rapido del trattamento neurormonale, seguendo la terapia medica diretta dalle linee guida (GDMT), ha mostrato un potenziamento della decongestione nei pazienti ospedalizzati per insufficienza cardiaca (HF) acuta, come evidenziato da un’analisi secondaria dello studio STRONG-HF, i cui risultati sono stati pubblicati sul “Journal of the American College of Cardiology”. Tale miglioramento sembra correlarsi a esiti clinici più favorevoli.
Il trattamento neuroormonale dello scompenso cardiaco consiste nell’uso di farmaci che mirano a modulare i sistemi neurormonali del corpo, in particolare il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) e il sistema nervoso simpatico (SNS), che sono spesso iperattivi in questa condizione. Questo trattamento include l’uso di: beta-bloccanti, ACE-inibitori (ACEi), bloccanti del recettore dell’angiotensina II (ARB), antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi (MRA) e inibitori del recettore dell’angiotensina-neprilisina (ARNI).
Entro 90 giorni dall’inizio del trattamento, il tasso di decongestione riuscita è risultato significativamente superiore nei pazienti sottoposti a terapie ad alta intensità rispetto a quelli trattati con metodi standard (75% contro 68%; P = 0,0001). Questo dato è supportato da ulteriori indicatori di decongestione, secondo quanto riportato dal team di ricerca guidato da Jan Biegus, dell’Università di Medicina di Wroclaw, in Polonia.
Interessante notare che, nonostante una dose media giornaliera inferiore di diuretici dell’ansa nel gruppo ad alta intensità al traguardo dei 90 giorni, la differenza nel successo della decongestione si è mantenuta. Questo suggerisce che il trattamento neurormonale faciliti la decongestione attraverso meccanismi che vanno oltre la semplice azione diuretica.
«Attraverso un aggiornamento aggressivo del trattamento neurormonale, aspiriamo a interrompere lo sviluppo della congestione nelle sue fasi iniziali» affermano Biegus e colleghi. Questo approccio potrebbe influenzare positivamente gli esiti clinici, dato che una decongestione riuscita è stata associata a un ridotto rischio di ricoveri successivi per HF o morte per qualsiasi causa entro 180 giorni dallo studio.
Questi risultati «potrebbero avere ripercussioni significative sulla nostra pratica clinica quotidiana» aggiungono i ricercatori. Sebbene i diuretici dell’ansa rimangano il trattamento di prima linea per i pazienti con HF acuto e segni di congestione, questa analisi suggerisce che la GDMT possa svolgere un ruolo chiave nel processo di decongestione.
«Nei casi in cui il paziente non presenta un sovraccarico di liquidi marcato, ma persiste una congestione residua, è preferibile ottimizzare la GDMT piuttosto che insistere con i diuretici, poiché questi ultimi non modificano il decorso della malattia, a differenza del trattamento neurormonale» spiegano gli autori.
Le evidenze dello studio STRONG-HF
La congestione rappresenta un fattore critico nel peggioramento dell’HF e una delle cause principali di ricoveri ospedalieri acuti. Biegus e colleghi sottolineano che il trattamento della congestione non mira solo a prevenire i ricoveri, ma anche a preservare la qualità di vita dei pazienti.
Lo studio STRONG-HF ha esplorato il potenziale effetto decongestionante del trattamento neurormonale, somministrato in aggiunta ai diuretici standard dell’ansa nell’ambito della GDMT. Lo studio ha randomizzato pazienti con HF acuto e stabilità emodinamica a ricevere cure ad alta intensità, basate su una rapida titolazione di beta-bloccanti, inibitori del sistema RAAS e MRA, oppure cure standard.
I risultati principali hanno dimostrato che un approccio terapeutico più aggressivo ha ridotto il tasso di riammissioni per HF o morte per tutte le cause a 180 giorni.
L’analisi secondaria ha approfondito l’impatto dell’intervento sulla decongestione. L’endpoint primario era il successo della decongestione, definito come l’assenza di edema periferico e rantoli polmonari, con una pressione venosa giugulare inferiore a 6 cm (punteggio di congestione = 0).
Prima della randomizzazione, la percentuale di pazienti con decongestione riuscita era simile tra i due gruppi (48% contro 46%; P = 0,52), ma a 90 giorni il tasso era significativamente più alto nel gruppo ad alta intensità. Ogni componente del punteggio di congestione ha mostrato un vantaggio nell’uso precoce e intensivo della GDMT.
Altri indicatori di decongestione, come la riduzione del peso corporeo, i livelli di NT-proBNP e bilirubina e la gravità dell’ortopnea, sono migliorati con le cure ad alta intensità entro 90 giorni, nonostante una dose media inferiore di diuretici dell’ansa (53 contro 59 mg; P = 0,0376). A 180 giorni, non si osservavano più differenze significative.
Il successo della decongestione a 90 giorni era più probabile con le cure ad alta intensità, sia tra i pazienti già decongestionati prima della randomizzazione sia tra quelli ancora con congestione.
Dal punto di vista degli esiti clinici, il successo della decongestione è stato collegato a un minor rischio di riammissione per HF o morte per tutte le cause a 180 giorni (HR 0,40; IC 95% 0,27-0,59), così come per ciascuno dei componenti di tale endpoint composito.
«Questa è la prima evidenza che, nei pazienti con HF acuto, un incremento intensivo e completo del trattamento neurormonale subito dopo la dimissione ospedaliera favorisce una decongestione efficace, che può portare a esiti clinici migliori» concludono Biegus e colleghi.
Considerazioni aggiuntive
In un editoriale di accompagnamento, Biykem Bozkurt (Michael E. DeBakey VA Medical Center e Baylor College of Medicine, Houston) e Ajith Nair (Baylor College of Medicine), sottolineano le difficoltà nell’ottimizzazione della GDMT, notando che anche all’interno dello studio STRONG-HF, non tutti i pazienti potevano tollerare dosi complete di farmaci.
«Alcuni pazienti possono richiedere un aumento più lento delle dosi a causa di ipotensione, bradicardia, iperkaliemia, disfunzione renale e altri fattori. Tuttavia, questi pazienti spesso sperimentano esiti peggiori e dovrebbero essere presi in considerazione per nuovi tentativi nell’ottimizzazione della GDMT e di ulteriori terapie per lo scompenso cardiaco» scrivono.
In conclusione, i risultati dell’analisi STRONG-HF forniscono prove convincenti a favore di un uso più proattivo e intensivo del blocco neurormonale. L’uptitration precoce e intensiva della GDMT può portare a benefici clinici sostenibili e a risultati migliori per i pazienti con insufficienza cardiaca.
Bibliografia
Biegus J, Mebazaa A, Davison B, et al. Effects of Rapid Uptitration of Neurohormonal Blockade on Effective, Sustainable Decongestion and Outcomes in STRONG-HF. J Am Coll Cardiol, 2024;84(4):323-336. doi: 10.1016/j.jacc.2024.04.055. leggi
Bozkurt B, Nair A. Early Uptitration of GDMT Is Associated With More Successful Decongestion and Better Outcomes. J Am Coll Cardiol, 2024;84(4):337-339. doi: 10.1016/j.jacc.2024.05.030. leggi