Il gruppo GINA (the Global Initiative for Asthma) ha recentemente pubblicato l’aggiornamento 2024 della sua strategia globale per la gestione e la prevenzione dell’asma
Il gruppo GINA (the Global Initiative for Asthma) ha recentemente pubblicato l’aggiornamento 2024 della sua strategia globale per la gestione e la prevenzione dell’asma.
Il nuovo update, pubblicato sul sito web del gruppo GINA, include alcuni cambiamenti chiave sui temi seguenti:
– diagnosi dell’asma
– asma con tosse
– valutazione del controllo dell’asma
– obiettivo del trattamento dell’asma
– remissione dell’asma
– trattamento iniziale in pazienti adulti, adolescenti e bambini
– raccomandazioni sui farmaci
Inoltre, le nuove linee guida GINA 2024 comprendono anche diverse sezioni aggiornate, tra cui quella sull’immunoterapia con allergeni.
Ecco, di seguito, un breve resoconto delle principali novità emerse.
Aggiornamento della flowchart diagnostica
Il gruppo GINA ha rivisitato la flowchart diagnostica per i pazienti adulti, adolescenti e bambini di età compresa tra 6 e 11 anni che presentano sintomi respiratori cronici o ricorrenti nella pratica clinica.
La flowchart include indicazioni per la misurazione del picco di flusso espiratorio (PEF) per la diagnosi di asma, in considerazione del fatto che molti operatori sanitari non hanno accesso immediato alla spirometria, hanno osservato gli autori del rapporto.
Quando si utilizza il PEF, il Comitato Scientifico GINA raccomanda di utilizzare ogni volta la migliore delle tre misurazioni effettuate e di utilizzare lo stesso strumento per i test di follow-up, poiché le misurazioni possono differire da uno strumento all’altro anche del 20%.
Gli autori del rapporto consigliano inoltre di documentare la diagnosi di asma prima di iniziare un trattamento con corticosteroidi per via inalatoria (ICS).
Asma con tosse
I pazienti con la variante “asma con tosse” si caratterizzano, di solito, per una spirometria nella norma, mentre l’unica anomalia della funzione polmonare può essere rappresentata dalla iperreattività delle vie aeree respiratorie al test di provocazione bronchiale.
La maggior parte di questi pazienti presenta eosinofilia nell’espettorato e per un possibile incremento dei livelli di FeNO. In questi pazienti si consigliano le consuete raccomandazioni per l’asma.
Attività di monitoraggio dell’asma
Il gruppo GINA consiglia agli operatori sanitari di valutare il controllo dei sintomi dei pazienti nelle precedenti 4 settimane (o più) e di identificare altri potenziali fattori di rischio per esacerbazioni, limitazione persistente del flusso aereo o effetti collaterali.
L’aggiornamento delle linee guida raccomanda, inoltre, di misurare la funzionalità polmonare al momento della diagnosi o dell’inizio del trattamento, da 3 a 6 mesi dopo l’inizio della terapia con ICS, e poi periodicamente e più frequentemente nei pazienti a rischio e in quelli con asma grave.
I fattori di rischio per le esacerbazioni includono l’impiego eccessivo di beta-2 agonisti a breve durata d’azione (SABA), l’impiego non adeguato degli ICS, altre condizioni mediche, l’ esposizioe al fumo e all’inquinamento atmosferico, fattori psicosociali, la funzione polmonare e i marker infiammatori di tipo 2.
Per valutare il controllo dei sintomi, si consiglia ai medici di informarsi sulla frequenza dei sintomi dell’asma nei loro pazienti, su eventuali risvegli notturni o sulle limitazioni riferite sull’attività e sulla frequenza del sollievo dai sintomi in coloro che utilizzano SABA.
Obiettivi del trattamento e remissione
Da un punto di vista clinico, l’obiettivo a lungo termine della gestione dell’asma è quello di ottenere i migliori risultati possibili per i pazienti, tra cui il controllo dei sintomi e la riduzione del rischio di esacerbazione.
“È inoltre importante – si legge nel documento – considerare gli obiettivi del paziente (o del genitore/caregiver) per quanto riguarda l’asma, che possono essere diversi da quelli medici – strettamente clinici”.
Nell’asma infantile, i più importanti fattori predittivi di remissione sono una frequenza minore, più lieve o minore di episodi sintomatici, una funzione polmonare buona o in miglioramento e una minore iperreattività delle vie aeree.
I fattori di rischio per la persistenza dell’asma nei bambini includono l’atopia, l’asma/allergia dei genitori, l’insorgenza più tardiva dei sintomi, il respiro sibilante senza raffreddore e il fumo materno o l’esposizione al fumo di tabacco.
Per gli adulti con asma, i predittori di remissione del trattamento con farmaci biologici per l’asma grave includono un migliore controllo dei sintomi asmatici a breve termine, una migliore funzione polmonare, un minor numero di comorbilità, un esordio più precoce e un impiego di corticosteroidi orali di mantenimento (OCS) assente o inferiore al basale.
Per quanto riguarda la remissione dal trattamento negli adulti, i predittori di persistenza clinica sono l’iperreattività delle vie aeree da moderata a grave e i polipi nasali.
Variazioni relative alle raccomandazioni per il trattamento
Le raccomandazioni per il trattamento iniziale dell’asma negli adulti e negli adolescenti includono cambiamenti chiave nei tracks 1 e 2. Nel trattamento iniziale preferito (track 1), l’ICS-formoterolo a basso dosaggio, solo al bisogno, è preferito negli step 1 e 2.
La terapia di mantenimento e di recupero con ICS-formoterolo a basso dosaggio (MART) è preferita per lo step 3.
La MART a base di ICS-formoterolo a medio dosaggio è preferibile nello step 4 per i pazienti che presentano sintomi asmatici quotidiani, si svegliano di notte con l’asma almeno una volta alla settimana e hanno una bassa funzionalità polmonare.
Per lo step 5, si raccomanda di indirizzare i pazienti con asma grave a una valutazione specialistica, alla fenotipizzazione e al trattamento aggiuntivo.
Come trattamento iniziale alternativo (track 2), è preferibile che i pazienti con sintomi infrequenti assumano ICS quando viene assunto un SABA rispetto a ICS giornaliero più SABA al bisogno; ciò garantisce che i pazienti siano sottoposto almeno un po’ a trattamento con ICS.
Sono state fornite ulteriori indicazioni sui farmaci e sulle dosi per la terapia antinfiammatoria di primo livello (AIR). Le raccomandazioni includono l’uso dei dispositivi ICS-formoterolo pertinenti (inalatori a polvere secca e inalatori pre-dosati pressurizzati) e le dosi per la terapia AIR, in base al gruppo di età e alla fase di trattamento, nonché i corrispondenti regimi di dosaggio e il numero massimo di inalazioni da assumere in un giorno.
Quanto alle altre opzioni terapeutiche, il gruppo GINA consiglia, prima di prescrivere montelukast, un antagonista dei recettori dei leucotrieni, di valutare i benefici e i rischi e di informare i pazienti o i loro genitori/caregiver sul rischio di eventi neuropsichiatrici.
Secondo il gruppo GINA, può essere preso in considerazione negli adulti e negli adolescenti l’impiego di una combinazione di ICS ad alto dosaggio e di beta 2-agonisti a lunga durata d’azione (LABA), anche se l’aumento dell’ICS di solito fornisce pochi benefici aggiuntivi.
Le linee guida raccomandano di utilizzare una dose elevata solo in via sperimentale per 3-6 mesi quando non si ottiene un buon controllo dell’asma con la MART a dose media con ICS-formoterolo o ICS a dose media più LABA e/o un terzo farmaco di controllo.
Gli antagonisti muscarinici a lunga durata d’azione (LAMA) possono essere utilizzati come trattamento aggiuntivo mediante inalatore separato per i pazienti di età pari o superiore a 6 anni o in tripla combinazione di inalatori per i pazienti di età pari o superiore a 18 anni nei casi in cui l’asma non sia persistentemente controllato con ICS-LABA a medie o alte dosi.
Secondo gli estensori delle linee guida, l’aggiunta di un LAMA a ICS-LABA a medio o ad alto dosaggio può migliorare modestamente la funzione polmonare ma non i sintomi.
Rivalutazione del trattamento
Per i pazienti in trattamento continuo per asma grave che hanno sperimentato una buona risposta alla terapia target di tipo 2, il gruppo GINA raccomanda di rivalutare la necessità di ciascun farmaco per l’asma ogni 3-6 mesi e sottolinea che i pazienti non dovrebbero interrompere completamente la terapia contenente ICS.
Ridurre al minimo l’impiego di OCS rappresenta una priorità assoluta e il comitato consiglia di ridurre gradualmente o interrompere prima gli OCS a causa di effetti avversi significativi. Se l’asma del paziente è ben controllato, si può prendere in considerazione l’interruzione di altre terapie.
Per gli adulti e gli adolescenti con asma ben controllato, si può prendere in considerazione la riduzione del trattamento (stepping-down). Le linee guida consigliano di sospendere il trattamento quando i sintomi sono ben controllati e la funzione polmonare è stabile da almeno 3 mesi.
Per i pazienti a rischio di esacerbazioni, la sospensione del trattamento deve essere effettuata solo sotto stretta sorveglianza. Il gruppo GINA consiglia di coinvolgere i pazienti nel processo, documentando lo stato dell’asma, fornendo istruzioni chiare e un piano d’azione scritto, assicurandosi che i pazienti abbiano farmaci sufficienti per riprendere la dose precedente se necessario, monitorando i sintomi e programmando una visita di controllo.
“Ridurre le dosi di ICS del 25%-50% a intervalli di 3 mesi è fattibile e sicuro per la maggior parte dei pazienti – si legge nell’aggiornamento del documento”.
Asma nei bambini: raccomandazioni di trattamento iniziale
Sono state aggiornate anche le raccomandazioni per il trattamento iniziale dell’asma nei bambini di età compresa tra 6 e 11 anni. I livelli di sintomi e la funzionalità polmonare per le fasi iniziali del trattamento sono simili a quelli degli adulti e degli adolescenti.
Sono stati forniti ulteriori dettagli su studi, popolazioni e gli outcome in questa fascia d’età. Per i bambini di età compresa tra i 6 e gli 11 anni con sintomi d’asma ben controllati con ICS a basso dosaggio o che utilizzano solo SABA e con sintomi che si verificano meno frequentemente di due volte alla settimana, il gruppo GINA raccomanda il ricorso agli ICS ogni volta che si assume SABA.
I sintomi asmatici poco frequenti sono ora considerati come quelli che si verificano da 1 a 2 giorni alla settimana o meno; il trattamento iniziale preferito è rappresentato dall’ICS a basso dosaggio ogni volta che si assume SABA, in combinazione o con inalatori separati.
Per i bambini con sintomi asmatici che si manifestano da 2 a 5 giorni alla settimana, il trattamento iniziale preferito prevede l’impiego di ICS a basso dosaggio più SABA al bisogno.
Per i bambini di età compresa tra i 6 e gli 11 anni che presentano sintomi asmatici quotidiani, si svegliano di notte una o più volte alla settimana e hanno una bassa funzionalità polmonare, il trattamento iniziale preferito è quello con ICS-LABA a medio dosaggio più SABA al bisogno, o ICS-formoterolo MART a basso dosaggio.
Per i bambini la cui presentazione iniziale di asma avviene durante un’esacerbazione acuta, l’approccio iniziale preferito è quello di trattare come per un’esacerbazione, comprendendo un breve ciclo di OCS se l’esacerbazione è grave, per poi iniziare il trattamento degli step 3 o 4 e programmare il follow-up.
Immunoterapia cutanea e sublinguale (SCIT e SLIT)
Il gruppo GINA ha aggiornato anche la sezione sull’immunoterapia con allergeni dopo aver effettuato una revisione sistematica degli articoli sull’immunoterapia sottocutanea (SCIT) e sublinguale (SLIT) per l’asma.
Ai medici che stanno valutando la possibilità di utilizzare la SCIT per gli adulti o i bambini con asma, si consiglia di soppesare i potenziali benefici rispetto al trattamento farmacologico e ad evitare gli allergeni rispetto al rischio di effetti avversi, di disagi e dei costi di un ciclo di trattamento più lungo, che di solito va dai 3 ai 5 anni.
Inoltre, secondo le linee guida, la SCIT non dovrebbe essere iniziata finché il paziente non ha un buon controllo dell’asma.
Per gli adulti o gli adolescenti con asma sensibilizzati all’acaro della polvere domestica (HDM) e con sintomi asmatici persistenti nonostante il trattamento con ICS a basso o medio dosaggio, i medici possono prendere in considerazione l’aggiunta di HDM SLIT, ma solo quando i livelli di FEV1 sono superiori al 70% del valore predetto, si legge nelle linee guida.
Tra i bambini con asma sensibilizzati all’ambrosia, la SLIT può essere aggiunta prima e durante la stagione dell’ambrosia se i livelli di FEV1 sono uguali o superiori all’80% del valore predetto.
Altre variazioni
Tra le altre modifiche, le evidenze raccolte dall’analisi della letteratura suffragano il ricorso a programmi strutturati di riabilitazione polmonare ambulatoriale per migliorare la capacità di esercizio funzionale e la qualità di vita
dei pazienti.
Inoltre, è stata aggiunta una nuova sezione sulla prevenzione dell’asma professionale negli adulti, poiché il 5%-20% dei nuovi casi di asma dell’adulto può essere attribuito all’esposizione professionale.
Secondo gli estensori delle linee guida, i pazienti con asma professionale sospetto o confermato dovrebbero essere indirizzati a una valutazione specialistica a causa delle implicazioni economiche e legali.
Bibliografia
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention, 2024. Updated May 2024. Available at: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2024/05/GINA-2024-Strategy-Report-24_05_22_WMS.pdf