Aterosclerosi subclinica avanzata: in prevenzione primaria pazienti che assumo semaglutide possono trarre vantaggio dalla valutazione di calcio coronarico
L’analisi della calcificazione delle arterie coronarie (CAC, coronary artery calcification) tramite imaging TC può essere cruciale per identificare i pazienti non diabetici con aterosclerosi subclinica avanzata e un indice di massa corporea (BMI) elevato che potrebbero trarre vantaggio dall’assunzione di semaglutide. È quanto ha suggerito un’analisi del Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA), presentata a Washington nel corso del meeting 2024 della Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT).
Assumendo che gli effetti del trattamento siano paragonabili a quelli osservati nello studio SELECT, il numero di pazienti da trattare per cinque anni per prevenire un primo evento legato all’obesità – un insieme di eventi avversi maggiori cardiovascolari (MACE), insufficienza cardiaca, malattia renale cronica e mortalità per tutte le cause – sarebbe di 24 per i pazienti con un punteggio CAC di 300 o superiore. Questo numero è significativamente inferiore rispetto all’NNT (number needed to treat) di circa 125 per i pazienti senza CAC.
Alexander Razavi, dell’Emory Clinical Cardiovascular Research Institute di Atlanta, ha riferito che l’aumento dei livelli di CAC era più fortemente correlato ai rischi di MACE e insufficienza cardiaca.
Razavi ha sottolineato, inoltre, che c’è una varietà di risposte alla terapia con semaglutide tra i pazienti che soddisfano i criteri BMI (indice di massa corporea) per la terapia con agonista del recettore GLP-1 e semaglutide per la perdita di peso, a seconda del loro carico di aterosclerosi subclinica. In particolare, quanti hanno una maggiore quantità di CAC beneficiano maggiormente di questa terapia.
Ha aggiunto che potrebbe essere possibile dare priorità ai pazienti con un carico di aterosclerosi subclinica più elevato per ricevere semaglutide come terapia di prevenzione primaria.
Il presente studio esplora l’impiego dell’agonista del GLP-1 nella prevenzione primaria. Razavi ha rilevato che ricerche precedenti hanno dimostrato che i pazienti con aterosclerosi subclinica avanzata, inclusi quelli con un punteggio CAC pari o superiore a 300 o superiore, hanno un rischio di eventi cardiovascolari simile a quello dei pazienti con CVD accertata.
L’obiettivo è valutare se ci sia un vantaggio nell’iniziare la terapia con semaglutide prima nella fisiopatologia, basandosi sul carico di aterosclerosi subclinica, piuttosto che attendere che un paziente subisca un infarto o un ictus.
Applicazione dei risultati degli studi SELECT a MESA
L’analisi ha incluso 3.129 partecipanti al trial MESA (età media 61 anni; 54% donne) che hanno raggiunto il cut-off di BMI per lo studio SELECT (27 kg/m2 o superiore) e non avevano diabete o CVD ) clinica. Il BMI medio era di 32 kg/m2.
La presenza di CAC è stata valutata con TC cardiaca senza mezzo di contrasto utilizzando il metodo Agatston. Circa la metà dei pazienti (51%) non aveva CAC, con il 27% aveva un punteggio CAC da 1 a 99, l’11% un punteggio da 100 a 299 e l’11% un punteggio di 300 o superiore. Il BMI medio era relativamente coerente in tutte le categorie CAC.
I ricercatori hanno applicato le riduzioni di vari esiti con semaglutide 2,4 mg una volta alla settimana osservate in SELECT – riduzioni relative del 20% per MACE, 18% per insufficienza cardiaca, 22% per malattia renale cronica e 19% per mortalità per tutte le cause – ai partecipanti MESA con diversi livelli di CAC.
Dopo l’aggiustamento per età, sesso, etnia, ipertensione, glicemia a digiuno, dislipidemia, stato di fumo di sigaretta e storia familiare di malattia coronarica, la presenza di CAC è stata associata a maggiori rischi di ciascuno di questi esiti, in particolare per i pazienti con il maggior carico di calcio.
Un punteggio CAC pari o superiore a 300 era più fortemente associato a MACE (HR 2,16; IC 95% 1,57-2,99) e insufficienza cardiaca (HR 2,80; IC 95% 1,81-4,35), con una relazione più debole ma comunque significativa osservata con la malattia renale cronica (HR 1,59; IC 95% 1,15-2,22) e la mortalità per tutte le cause (HR 1,35; IC 95% 1,08-1,69).
L’NNT nell’arco di 5 anni per prevenire questi esiti variava ampiamente a seconda dello stato CAC. Per MACE, ad esempio, l’NNT era superiore a 400 per i pazienti senza calcio coronarico ma circa 50 per quelli con il più alto carico di CAC. Disparità simili sono state osservate anche per gli altri esiti.
È importante sottolineare, ha detto Razavi, che l’NNT è rimasto al di sotto di 100 per ogni esito tra i pazienti con punteggi CAC di 300 o superiori.
Utilizzo dell’angiografia TC per la selezione dei pazienti
L’uso dell’angiografia TC coronarica per valutare il CAC o altre caratteristiche della placca è un approccio valido per influenzare le decisioni terapeutiche, come quando si decide l’uso di farmaci come le statine o l’aspirina, ha affermato Maros Ferencik, dell’Oregon Health & Science University di Portland. Questo metodo potrebbe anche essere utile per arricchire le popolazioni per gli studi clinici di farmaci o interventi.
Ferencik ha sottolineato che la valutazione del carico di placca è uno strumento efficace per selezionare i pazienti a rischio più elevato che beneficeranno maggiormente di un intervento. Ha anche evidenziato i benefici economici di questa strategia, data la relativa economicità di una scansione del calcio.
Tuttavia, ha precisato che l’uso del punteggio CAC per guidare l’uso di semaglutide non può essere formalmente raccomandato fino a quando non verrà esaminato in ulteriori studi clinici randomizzati o registri prospettici.
Ferencik ha concluso che ci si trova in una fase in cui siamo attrezzati per guidare le terapie e che l’imaging TC cardiovascolare avrà un ruolo crescente nell’aiutare a selezionare i pazienti giusti per i farmaci giusti.
Razavi ha aggiunto che questa strategia potrebbe essere utilizzata per identificare non solo quali pazienti dovrebbero essere in terapia, ma anche quelli che non necessitano del trattamento, sottolineando l’importanza di CAC e BMI come strumenti complementari nella valutazione del rischio e nell’ottimizzazione dell’inizio della terapia.
Bibliografia
Razavi AC. Allocation of semaglutide according to coronary artery calcium and body mass index: applying the SELECT trial to the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. SCCT 2024. Washington (USA).