Per alleviare il dolore dei pazienti con fibromialgia, la normalizzazione dei ritmi circadiani e il miglioramento della qualità del sonno sono obiettivi di una strategia terapeutica
Per alleviare il dolore dei pazienti con fibromialgia, la normalizzazione dei ritmi circadiani e il miglioramento della qualità del sonno sono obiettivi della strategia di potenziamento nei soggetti resistenti al trattamento con inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina, ha concluso uno studio pubblicato sulla rivista Rheumatology International.
«Le caratteristiche cronobiologiche osservate nei pazienti resistenti al trattamento con gli inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI) sono importanti, perché possono essere affrontate con interventi circadiani aggiuntivi come la terapia della luce mattutina per normalizzare i ritmi circadiani e migliorare il sonno e, di fatto, superare la resistenza al trattamento e alleviare il dolore del paziente» ha affermato il primo autore Anna Krupa, psichiatra e assistente di ricerca presso il Department of Affective Disorders presso il Jagiellonian University Medical College di Cracovia, Polonia, e colleghi.
Sintomi della fibromialgia come disturbi del sonno, cattivo umore, affaticamento, rigidità, deterioramento cognitivo e ansia sono spesso interconnessi in cicli di feedback positivi, vale a dire che la presenza di un sintomo (come problemi di sonno o depressione) esacerba l’altro (come esempio, dolore o ansia).
«Mentre gli SNRI possono ridurre il dolore, l’ansia e la depressione, non migliorano direttamente il sonno. A volte avere sollievo dal dolore può attenuare piccoli problemi di sonno, ma non sempre» ha aggiunto Krupa. «Pertanto, se le interruzioni del ritmo circadiano e i problemi del sonno sono significativi, potrebbero limitare gli effetti degli SNRI sul dolore nelle persone con fibromialgia»
Analisi dei collegamenti tra variabili cronobiologiche ed efficacia della terapia
I dati disponibili mostrano associazioni tra cronotipo, ritmi circadiani, qualità del sonno e presentazione della fibromialgia, tuttavia nessuno studio ha valutato i collegamenti tra le variabili cronobiologiche e l’efficacia della farmacoterapia, hanno premesso gli autori.
Hanno preso parte allo studio 60 pazienti con fibromialgia, 30 responsivi agli SNRI, 30 non responsivi e 30 controlli sani. I soggetti sono stati valutati dal medico tramite i questionari Composite Scale of Morningness, Biological Rhythms Interview of Assessment in Neuropsychiatry, Sleep-Wake Pattern Assessment Questionnaire, Pittsburgh Sleep Quality Index e Fibromyalgia Impact Questionnaire.
Disturbi nel sonno predittori di scarsa responsività agli SNRI
Rispetto ai pazienti che hanno avuto un sollievo dal dolore di almeno il 30% dopo 8 o più settimane di assunzione di un SNRI (duloxetina, venlafaxina o milnacipran), quelli con un sollievo dal dolore minore hanno riferito mattine più agitate e un sonno peggiore in generale.
L’essere mattinieri, l’effetto mattutino, la disritmia diurna, la facilità al risveglio in qualsiasi momento, la qualità generale del sonno, la qualità soggettiva e i disturbi del sonno, l’uso di farmaci per il sonno e la disfunzione diurna erano tutti fattori predittivi della mancata risposta al trattamento con SNRI.
«I nostri risultati indicano che ci sono diverse differenze significative nelle variabili cronobiologiche tra i pazienti responsivi o meno agli SNRI. Riteniamo che la psicoeducazione e altri interventi come l’esercizio per il miglioramento del sonno dovrebbero essere forniti come elementi standard del trattamento e del follow-up della fibromialgia» hanno concluso gli autori. «Sono necessari ulteriori studi per valutare gli interventi incentrati sulla normalizzazione dei ritmi circadiani e sul miglioramento della qualità del sonno come strategia di potenziamento nei pazienti resistenti al trattamento con SNR».
Suggerimenti per aiutare i pazienti a dormire e sentirsi meglio
Anche se si è trattato di uno studio di piccole dimensioni, ha osservato Daniel Arkfeld, reumatologo e professore associato di medicina clinica presso la Keck School of Medicine della USC di Los Angeles, tuttavia il sonno è probabilmente uno dei sintomi più difficili da gestire nella fibromialgia e deve essere sicuramente un obiettivo del trattamento. Decenni di ricerca suggeriscono infatti che durante il sonno profondo vengono rilasciati importanti mediatori neurochimici, come l’ormone della crescita, tutti molto importanti nella fibromialgia.
«Gli effetti collaterali degli SNRI potrebbero essere un altro fattore in gioco. Variano molto da persona a persona, ma palpitazioni, tremori e insonnia sono comuni, ha osservato Daniel Clauw, professore di anestesiologia, medicina interna, reumatologia e psichiatria e direttore del Chronic Pain & Fatigue Research Center presso l’Università del Michigan, Ann Arbor. «Gli SNRI sono spesso attivanti a causa dell’aumento della noradrenalina e questo effetto spesso è utile per sintomi come l’affaticamento e i problemi di memoria, ma potrebbe peggiorare il sonno». Per questo motivo raccomanda sempre ai pazienti di assumere un SNRI al mattino, non alla sera.
Clauw consiglia di iniziare dalle basi, come andare a letto e svegliarsi alla stessa ora ogni giorno e mantenere la camera da letto silenziosa e buia. Se una buona igiene del sonno non è di aiuto, si può ricorrere alla terapia cognitivo-comportamentale per l’insonnia. Se anche questo non basta si possono provare i farmaci ipnotici non benzodiazepinici, come i triciclici o i gabapentinoidi assunti prima di coricarsi.
Un approccio personalizzato all’esercizio fisico può aiutare i pazienti con fibromialgia a sentirsi meglio, così come a ripristinare l’orologio circadiano. L’attività mattutina aiuta i nottambuli ad avere sonno in anticipo.
Si possono prendere in considerazione yoga, tai chi o qigong. Uno studio ha suggerito che gli esercizi mente-corpo e combinati aiutano a migliorare il sonno nelle persone con fibromialgia, mentre l’allenamento aerobico o di forza da solo non è sufficiente. I primi potrebbero essere più efficaci per ridurre l’iperattivazione simpatica-eccitatoria nella fibromialgia.
Utilizzare la luce al mattino per cambiare i ritmi circadiani. Come ha suggerito Krupa, le persone che hanno difficoltà al mattino potrebbero trarre beneficio da 30-60 minuti di terapia della luce mattutina subito dopo il risveglio, utilizzando una scatola luminosa da 10.000 lux o occhiali luminosi.
I pazienti fibromialgici probabilmente non dovrebbero lavorare di notte e alterare il loro ritmo circadiano, ha detto Arkfeld. A seconda del lavoro e delle circostanze finanziarie del paziente potrebbe non essere possibile cambiare il lavoro, ma vale la pena chiedere al datore di lavoro di spostare il paziente al turno di giorno, un approccio che per alcuni dei suoi pazienti ha funzionato.
Partecipare a uno studio del sonno. Molti pazienti con fibromialgia soffrono di apnea notturna ostruttiva o altri disturbi del sonno che richiedono un intervento aggiuntivo. «Gli studi del sonno sono importanti anche per definire il problema del sonno effettivo del paziente, che si tratti dello stadio di interruzione del sonno o dell’apnea notturna o della veglia» ha sottolineato Arkfeld.
Referenze
Krupa A.J et al. Chronobiological variables predict non-response to serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors in fibromyalgia: a cross-sectional study. Rheumatol Int. 2024 Jul 29.