Nei pazienti con esofagite erosiva gli inibitori dell’acidità competitivi del potassio mostrano tassi di guarigione superiori rispetto agli inibitori della pompa protonica
Nei pazienti con esofagite erosiva la maggior parte degli inibitori dell’acidità competitivi del potassio mostrano tassi di guarigione superiori rispetto agli inibitori della pompa protonica ed entrambi i tipi di trattamento offrono sollievo rispetto al placebo, come rilevato da una metanalisi pubblicata sulla rivista Therapeutic Advances in Gastroenterology.
La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) è uno dei disturbi gastroenterologici più comuni, con una prevalenza del 13,3% in tutto il mondo in tutte le fasce d’età ed entrambi i sessi. Spesso è accompagnata da sintomi quali bruciore di stomaco, rigurgito acido e disfagia. La sua natura sintomatica e l’elevata prevalenza non solo incidono sulla qualità della vita e sul benessere dei pazienti, ma comportano anche un enorme onere economico per i sistemi sanitari e sociali.
L’esofagite erosiva è una grave condizione della GERD che si verifica in questi pazienti con una percentuale stimata del 25-50%. Senza un trattamento efficace può evolvere in stenosi esofagea, sanguinamento esofageo o esofago di Barrett, una condizione patologica in cui le cellule della parte inferiore dell’esofago vengono sostituite da una mucosa simile a quella presente all’interno dell’intestino in risposta alla risalita costante dei succhi gastrici, un fattore di rischio per l’adenocarcinoma esofageo.
L’obiettivo principale del trattamento per i pazienti con esofagite erosiva è la soppressione dell’acido gastrico. Attualmente gli inibitori della pompa protonica (PPI) sono il trattamento di prima linea, tuttavia la loro efficacia dipende dal polimorfismo del CYP2C19, e sono necessarie da tre a cinque dosi per massimizzarne l’efficacia. Inoltre devono essere attivati dall’acido gastrico prima di potersi legare alle pompe protoniche, e quindi hanno un inizio graduale dell’effetto e devono essere assunti prima dei pasti.
Gli inibitori dell’acidità competitivi del potassio (P-CAB) sono alternative recenti ai PPI per la gestione dell’esofagite erosiva e, a differenza di questi ultimi, inibiscono l’ATPasi H+/K+ in modo reversibile e competitivo con il K+ senza alcuna conversione. Il loro effetto inibitorio è meno influenzato dall’enzima CYP2C19, consentendo una soppressione dell’acido gastrico più rapida e potente. Inoltre sono più stabili in ambiente acido, solubili in acqua e in grado di combinarsi con pompe protoniche sia attivate che inattivate.
Revisione sistematica e metanalisi
Tuttavia, dato che nella pratica clinica sono disponibili molti tipi di PPI e P-CAB, non è chiaro quale sia la migliore opzione di trattamento per l’esofagite erosiva. Per questo motivo i ricercatori hanno condotto una revisione sistematica e una metanalisi di rete per valutare l’efficacia comparativa delle due classi di farmaci. È stata inoltre condotta un’analisi di sottogruppo di pazienti con diversi gradi erosivi basali, dato che i P-CAB potrebbero essere più efficaci nei pazienti con malattia grave che potrebbero non trarre beneficio dai PPI.
L’efficacia è stata classificata in base al tasso di guarigione a 4 e 8 settimane, inoltre sono stati confrontati i tassi di guarigione complessivi a 4 e 8 settimane per determinare il risultato principale ottimale e il percorso terapeutico appropriato.
Sono stati inclusi 34 studi per un totale di 25mila pazienti con esofagite erosiva, e i trattamenti coinvolti erano dosi standard o doppie di P-CAB (tegoprazan, vonoprazan, keverprazan e fexuprazan), PPI (esomeprazolo, ilaprazolo, lansoprazolo, omeprazolo, pantoprazolo e rabeprazolo) o placebo.
Tassi di guarigione più elevati con i P-CAB
L’analisi principale ha rilevato che entrambi i trattamenti hanno mostrato tassi di guarigione migliori a 4 e 8 settimane rispetto al placebo, confermati in un’ analisi di sottogruppi di pazienti con e senza esofagite erosiva grave nei due punti temporali.
Per la maggior parte dei trattamenti i tassi di guarigione aggregati a 8 settimane erano significativamente più alti di quelli a 4 settimane.
Nell’analisi principale, ilaprazolo 10 mg una volta al giorno ha avuto il miglior tasso di guarigione (superficie sotto la curva di classificazione cumulativa, SUCRA, 89,3) a 4 settimane, seguito da vonoprazan 40 mg una volta al giorno (SUCRA, 86,7). A 8 settimane, keverprazan 20 mg una volta al giorno si è classificato come farmaco migliore (SUCRA, 84,7), seguito da ilaprazolo 10 mg una volta al giorno (SUCRA, 82,0).
L’analisi dei sottogruppi ha rilevato tassi di guarigione più elevati con la maggior parte dei P-CAB rispetto ai PPI, in particolare per i pazienti con esofagite erosiva grave. Keverprazan 20 mg al giorno ha avuto il tasso di guarigione più elevato a 8 settimane sia per l’esofagite erosiva grave che per quella non grave, e vonoprazan 40 mg al giorno ha avuto un tasso di guarigione relativamente più elevato a 4 settimane.
In sintesi questa metanalisi ha mostrato un’efficacia maggiore per la maggior parte dei P-CAB rispetto ai PPI, in particolare nei pazienti con esofagite erosiva grave, una scoperta può supportare l’ipotesi che i pazienti con malattia grave traggano maggiori benefici dai P-CAB rispetto a quelli con esofagite erosiva da lieve a moderata.
«I P-CAB possono avere un vantaggio sui PPI grazie al loro speciale meccanismo d’azione, ma le evidenze sono insufficienti. Nelle attuali linee guida o nelle consensus i PPI sono ancora raccomandati come trattamento di prima scelta, mentre i P-CAB o l’ottimizzazione della terapia con PPI sono suggeriti per i pazienti con resistenza ai PPI» hanno commentato gli autori. «Sono necessari ulteriori studi per aiutare a informare il trattamento appropriato dei pazienti con disturbi di diversa gravità».
Referenze
Liu Y et al. Potassium-competitive acid blockers and proton-pump inhibitors for healing of erosive esophagitis: a systematic review and network meta-analysis. Therap Adv Gastroenterol. 2024 Jun 19:17:17562848241251567.