Rosacea: per il rinofima conferme di efficacia di ivermectina 1% crema


Tra le alterazioni fimatose legate alla rosacea, per la localizzazione al naso o rinofima efficacia e tollerabilità di ivermectina 1% crema nella pratica clinica

Per il trattamento della rosacea papulo-pustolosa: al via studi di fase III per DFD-29, una nuova formulazione a rilascio modificato di minociclina

Tra le alterazioni fimatose legate alla rosacea, la localizzazione al naso o rinofima rappresenta il più comune fenotipo osservabile nella pratica clinica. Il rinofima, in quanto “malattia visibile”, inficia l’aspetto estetico globale del viso a tal punto da causare stigma sociale e disagio psicofisico del soggetto affetto.1-3 L’incidenza e la prevalenza del rinofima sono sconosciute, e si osserva più frequentemente nei maschi adulti (rapporto stimato tra maschi e femmine: da 5:1 a 30:1) geneticamente predisposti con fototipo chiaro.1-5

In conformità ai recenti criteri diagnostici proposti dal ROSacea COnsensus (ROSCO) panel (gruppo di esperti internazionali della rosacea) il rinofima viene considerato un fenotipo diagnostico della rosacea.6-7 Clinicamente, soprattutto in fase iniziale, risulta caratterizzato da cute eritematosa, accentuazione degli sbocchi follicolari, teleangectasie visibili e/o papule/pustole ricorrenti e lievi modificazioni del profilo del naso (rinofima infiammatorio o attivo).6 Nelle forme avanzate, prevale un marcato ispessimento della cute, presenza di noduli irregolari spesso asimmetrici a cui spesso consegue aspetto grottesco del naso (rinofima non infiammatorio o fibrotico).1-2,6-8 Nonostante l’esatta eziopatogenesi del rinofima non sia a tutt’oggi ben nota, sembrerebbe essere complessa e verosimilmente multifattoriale.9

Numerose evidenze scientifiche suggeriscono che il rinofima infiammatorio condivide alcuni aspetti patogenetici fondamentali della rosacea, quali le alterazioni della risposta immunitaria, l’iperreattività neurovascolare nonché l’iper-proliferazione microbica cutanea (in particolare da Demodex folliculorum).1-2

Con il tempo, i progressivi processi fibrotici, la proliferazione del tessuto connettivo, l’iperplasia delle ghiandole sebacee nonché fenomeni di linfedema possono determinare il sovvertimento della struttura dermica contribuendo alla perdita della originaria morfologia del naso.2,4,8

Numerosi sono i trigger esogeni ed endogeni ritenuti responsabili dell’esacerbazione e/o aggravamento del rinofima mediante maccanismi vari, quali: esposizione cronica alle radiazioni ultraviolette B (azione vasodilatatoria, pro-angiogenetica/infiammatoria), esagerata suscettibilità al caldo ed al freddo (meccanismo neurovascolare), assunzione di alimenti speziati (meccanismo neurovascolare), alcool (fenomeni di vasodilatazione periferica seguiti da rilascio di citochine infiammatorie) e/o farmaci (fenomeni di ectasia vascolare e pro-infiammatori), nonché stress psico-fisico (azione pro-infiammatoria).1 

La diagnosi del rinofima è agevole ed è solitamente formulata unicamente sulla base dell’osservazione del quadro clinico.

Trattamento del rinofima e efficacia di ivermectina
Ad oggi, l’approccio farmacologico del rinofima infiammatorio rimane una sfida aperta, poiché non è disponibile alcun farmaco specifico approvato dalla FDA.1-5 Il trattamento medico include agenti topici approvati per la  rosacea al volto di soggetti adulti, alcuni tradizionali, come l’acido azelaico (AZA) ed il metronidazolo (MTZ), altri innovativi quali l’ivermectina; le forme intermedie-gravi possono necessitare del ricorso ad antibiotici sistemici, quali la doxiciclina a dose sub-antimicrobica, nonché all’uso off-label dell’isotretinoina.10-13

In particolare, l’ivermectina appartiene alla classe delle avermectine ed è caratterizzata da attività anti-infiammatoria che si esplica mediante inibizione dei processi di fagocitosi e chemiotassi dei neutrofili, a cui consegue ridotto rilascio di citochine pro-infiammatorie (TNF-α, IL-1β, IL-6) ed aumentata liberazione di IL-10 ad azione antiinfiammatoria, nonché di azione acaricida nei confronti del Demodex folliculorum (per inibizione dei canali del cloro regolati dal glutammato a cui consegue paralisi e morte dell’acaro).14

Uso dell’ivermectina 1% crema nel rinofima infiammatorio
Numerosi studi randomizzati e controllati vs placebo vs AZA (15% gel) vs MTZ (0,75% crema/emulsione/gel o 1% gel), nonché meta-analisi, hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza dell’IVM 1% crema nel trattamento della rosacea infiammatoria del volto in mono somministrazione la sera per 12 settimane.10-14  Presso la Clinica Dermatologica di Catania è stato recentemente condotto uno studio randomizzato e controllato atto a valutare l’efficacia e la sicurezza dell’IVM 1% crema rispetto al MTZ 0,75 gel nel trattamento del rinofima infiammatorio lieve-intermedio in soggetti adulti.15

Per tale studio, 50 pazienti adulti (40M/10F; età media: 62,7±10,7 aa.: range: 35-88 aa.) con rinofima infiammatorio da lieve a intermedio sono stati randomizzati (1:1:1) a ricevere:

  • IVM 1% crema una volta al giorno (gruppo I: 20 casi)
  • IVM 1% crema due volte al giorno (gruppo II: 20 casi)
  • MTZ 0,75% gel due volte al giorno (gruppo III: 10 casi)

Le valutazioni cliniche (da parte dell’investigatore) hanno incluso:

  1. Valutazione del grado di eritema mediante una scala a 5 punti: da 0= assenza di eritema a 4=grave eritema +/- papule/pustole al basale ed alla settimana 8 e 12;
  2. Valutazione globale dell’efficacia (IGA) con una scala a 5 punti: da 0=risoluzione completa o clear a 4=nessuna risposta alla settimana 12.

La valutazione strumentale dell’eritema è stata valutata mediante imaging avanzato con sistema fotografico VISIA-CR® con tecnica RBX® anche questa mediante una scala a 5 punti: da 0=assenza di eritema a 4=grave eritema +/- papule/pustole al basale ed alla settimana 8 e 12.

L’obiettivo dello studio è stato quello di stabilire l’efficacia e la sicurezza di IVM 1% crema (in mono e in doppia somministrazione) e del MTZ 0,75% (in doppia somministrazione), nonché quello di valutare il tasso di recidiva nei pazienti con raggiungimento di clear (IGA=0) o almost clear (IGA=1) durante un periodo di follow-up fino a 8 settimane.

Risultati
Ivermectina 1% crema (applicata sia una volta al giorno che due volte al giorno) è risultata statisticamente più efficace rispetto al MTZ 0,75% gel (due volte al giorno) nell’indurre riduzione del grado di eritema alla settimana 12. Ivermectina 1% crema due volte al giorno ha mostrato una efficacia statisticamente maggiore rispetto alla singola applicazione di ivermectina e di MTZ nel migliorare il grado dell’infiammazione già alla settimana 8 (Figura 1). Infine, l’ivermectina 1% crema due volte al giorno ha ottenuto un tasso di successo globale migliore (IGA=0/1: 60%) rispetto alla singola applicazione (IGA= 0/1: 35%) e a MTZ due volte al giorno (IGA=0: 20%) alla fine dello studio (Figura 2). Il follow-up a 12 settimane dei pazienti di tutti i gruppi che avevano raggiunto uno stato IGA=0 o IGA=1 ha mostrato che i soggetti sottoposti alla doppia applicazione di ivermectina 1% crema sono stati in grado di mantenere i risultati per un periodo più lungo (36 giorni) rispetto a quelli sottoposti alla singola applicazione di ivermectina (25 giorni) o a MTZ due volte al giorno (18 giorni).

Nel complesso, i risultati di questo studio, sebbene condotto su un campione limitato di pazienti, suggeriscono che l’applicazione due volte al giorno di ivermectina 1% crema sembrerebbe correlata ad una risposta clinica più efficace e rapida.

Conclusioni
L’ivermectina 1% crema due volte al giorno è risultata efficace e ben tollerata e sembrerebbe rappresentare una valida opzione terapeutica per i pazienti affetti da rinofima infiammatorio lieve-intermedio. Studi condotti su larga scala e verso placebo sono necessari per confermare questi dati preliminari.

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Bibliografia

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