Dolore episodico intenso da cancro (BTcP): episodi controllati in 5-10 minuti col film buccale solubile di fentanyl
Il film buccale solubile di fentanyl (FBSF) può ridurre efficacemente il punteggio del dolore di 3,3 punti, equivalente alla riduzione di un livello di dolore. È quanto emerge da uno studio pubblicato su BMC Palliative Care in cui gli autori evidenziano anche che i risultati sulla sicurezza sono simili a quelli di altri studi sul FBSF, con soli eventi avversi lievi che si risolvono spontaneamente.
Le evidenze cliniche riguardanti la rapidità ed efficacia del film buccale solubile di fentanyl (FBSF) nel ridurre l’intensità del dolore episodico intenso da cancro (BTcP) restano insufficienti.
Il BTcP, causato dal tumore stesso e/o dai relativi trattamenti, è un sintomo comune nei pazienti oncologici.
A differenza del dolore persistente di fondo, che può essere gestito con oppioidi a lunga durata d’azione, il BTcP è caratterizzato da un’esacerbazione improvvisa e severa del dolore, di breve durata e a insorgenza rapida.
Sebbene l’intensità massima del dolore da BTcP si manifesti entro pochi minuti e duri tra i 30 e i 60 minuti, un sollievo inadeguato è associato a peggiori esiti clinici e a una qualità della vita inferiore. Nonostante le difficoltà nella gestione del BTcP, la natura intermittente di queste riacutizzazioni rende ancora più complessa l’interpretazione dell’efficacia dei trattamenti.
La prevalenza del BTcP varia ampiamente in letteratura, oscillando tra il 20% e l’80% a seconda delle caratteristiche del paziente, del reparto ospedaliero, dello stadio della malattia e delle dosi di analgesia di fondo utilizzate. Molti pazienti, inoltre, non sono soddisfatti del trattamento con morfina orale. Tra le opzioni esistenti, l’assorbimento orale mucosale di fentanyl è attualmente considerato la strategia più rapida ed efficace per alleviare il BTcP.
Data la scarsa efficacia della morfina per il BTcP, gli oppioidi a rapida insorgenza (ROO) sono oggi considerati i farmaci più adatti per un trattamento “al bisogno”.
Numerosi studi clinici e meta-analisi hanno dimostrato la superiorità delle formulazioni di fentanyl transmucosale rispetto agli oppioidi convenzionali. Il film buccale solubile di fentanyl (FBSF) è in grado di fornire un rapido sollievo per il BTcP attraverso il rilascio transmucosale del farmaco.
La tecnologia del FBSF utilizza un film polimerico a doppio strato: uno strato mucoadesivo contenente il farmaco attivo e uno strato inattivo che impedisce la diffusione del farmaco nella cavità orale.
Lo strato mucoadesivo si attacca alla membrana mucosale in pochi secondi e si dissolve completamente in 15-30 minuti, senza richiedere alcuno sforzo da parte del paziente.
Studi precedenti hanno indicato che circa il 50% della dose di fentanyl viene assorbito attraverso la mucosa, con una biodisponibilità assoluta di circa il 71%. La relazione tra la superficie dell’unità di dose e la dose di fentanyl, unita al tempo di contatto con la mucosa, garantisce concentrazioni plasmatiche costanti sia con dosi singole che multiple.
Poiché il BTcP di alta intensità nei pazienti oncologici richiede spesso dosi elevate di analgesici, la titolazione a partire da dosi basse risulta spesso inefficace e dispendiosa in termini di tempo. Alcuni studi suggeriscono quindi una strategia di proporzionalità della dose per il fentanyl, poiché una titolazione graduale non è pratica, soprattutto nei pazienti oncologici avanzati che necessitano di alte dosi di analgesici.
Diversi studi hanno dimostrato la proporzionalità della dose del fentanyl rilasciato e assorbito dopo la somministrazione del FBSF e la sua efficacia e sicurezza nel trattamento del BTcP, con effetti avversi minimi. Sebbene siano state stabilite le dosi efficaci di FBSF basate sui regimi oppioidi a rilascio controllato (ATC) in equivalenza alla morfina orale, rimane poco chiaro quanti pazienti oncologici necessitino ancora di ulteriori aggiustamenti di dose per ottenere un sollievo efficace e sicuro dal BTcP.
Questo studio prospettico ha avuto l’obiettivo di valutare se il FBSF, con dosi proporzionali, possa alleviare efficacemente e in sicurezza gli episodi di BTcP nei pazienti oncologici.
Inoltre, lo studio ha registrato e analizzato la serie temporale dei cambiamenti nell’intensità del dolore in intervalli di tempo brevi dopo la somministrazione di FBSF.
Secondo gli autori, i risultati di questo studio potrebbero fornire un riferimento sull’efficacia e sicurezza della proporzionalità della dose di FBSF nel trattamento del BTcP nei pazienti oncologici.
E’ stata valutata l’efficacia del FBSF in proporzione ai regimi di oppioidi somministrati a orario fisso (ATC) nel fornire sollievo rapido al dolore durante gli episodi di BTcP, determinando la percentuale di pazienti che necessitavano di un’ulteriore titolazione della dose.
La procedura dello studio prevedeva un periodo iniziale di titolazione della dose, seguito da un periodo di osservazione di 14 giorni.
L’intensità del dolore veniva registrata tramite una scala di valutazione numerica (NRS) all’inizio dell’episodio e dopo 5, 10, 15 e 30 minuti dall’auto-somministrazione del FBSF.
Il sollievo significativo dal dolore veniva definito come un punteggio finale NRS ≤3. Dopo il trattamento, ogni paziente compilava un sondaggio di soddisfazione utilizzando la Global Satisfaction Scale.
Sono stati registrati 63 episodi di BTcP in 30 pazienti oncologici.
Solo un paziente ha richiesto una terapia di salvataggio al primo episodio di BTcP, ottenendo poi un sollievo significativo dopo una titolazione della dose di FBSF a 200 µg.
La maggior parte degli episodi di BTcP si è risolta entro 10 minuti. Dei 63 episodi, 30 (47,6%), 46 (73,0%) e 53 (84,1%) hanno trovato sollievo rispettivamente entro 5, 10 e 15 minuti dall’assunzione di FBSF.
Gli unici eventi avversi riportati, tutti di grado 1/2, includevano sonnolenza, malessere e vertigini. Tra i 63 episodi, l’82,6% è stato valutato con un livello di soddisfazione eccellente o buono.
Gli autori concludono che il FBSF può essere somministrato “al bisogno” dai pazienti oncologici all’inizio di un episodio di BTcP, fornendo un’analgesia rapida con un sollievo significativo dal dolore entro 10 minuti.
Nel tempo di 10 minuti, il film buccale solubile di fentanyl (FBSF) può ridurre efficacemente il punteggio del dolore di 3,3 punti, equivalente alla riduzione di un livello di dolore. I risultati sulla sicurezza sono simili a quelli di altri studi su FBSF, con soli eventi avversi lievi che si risolvono spontaneamente.
Oltre l’80% dei pazienti oncologici trattati con FBSF ha espresso giudizi favorevoli sugli episodi di dolore episodico da cancro (BTcP). Per i pazienti oncologici tolleranti agli oppioidi, FBSF è raccomandato come trattamento di prima linea per alleviare rapidamente ed efficacemente il BTcP.
È importante sottolineare che la metà degli episodi di BTcP è stata ben controllata entro 5 minuti dalla somministrazione di FBSF, e quasi tre quarti dell’intensità del dolore sono stati efficacemente alleviati entro 10 minuti. Inoltre, è necessario evidenziare che la definizione di sollievo significativo dal dolore utilizzata in questo studio è più rigorosa rispetto ad altri studi: il sollievo è stato considerato significativo solo quando il punteggio finale NRS scendeva a 3 o meno, e non con una riduzione di 3 punti o ≥33,3%, come definito in altri studi.
Pertanto, i risultati di questo studio sono molto soddisfacenti per quanto riguarda l’insorgenza rapida del BTcP con intensità da moderata a elevata, e non sono inferiori, o addirittura superiori, rispetto ad altri studi che utilizzano spray nasale al fentanyl (INFS), compresse buccali di fentanyl (FBT) o OTFC.
Tra i 30 pazienti, il 10% (3 casi) aveva dolore neuropatico oncologico, mentre il 56,7% (17 casi) soffriva di dolore somatico nocicettivo. I restanti 10 casi (33,3%) presentavano una sindrome mista con altri tipi di dolore, incluso il dolore somatico, viscerale e neuropatico. Tuttavia, non è stato possibile effettuare ulteriori analisi sull’associazione tra tipo di dolore e efficacia del FBSF a causa della piccola dimensione del campione.
Gli autori sottolineano che questo studio presenta diverse limitazioni, tra cui il campione ridotto e l’assenza di un gruppo di controllo. Inoltre, è stato condotto in un unico centro a Taiwan, il che potrebbe limitarne la generalizzabilità. Tuttavia, i risultati sono in linea con quelli di studi precedenti e i dati rivelano ulteriormente i cambiamenti nell’intensità del dolore a vari intervalli di tempo entro 30 minuti dalla somministrazione di FBSF. Saranno necessari studi prospettici futuri con campioni più ampi per confermare i risultati di questo studio.
In conclusione, gli autori evidenziano che ogni paziente ha il diritto di ricevere analgesici efficaci, dal punto di vista etico, per eliminare o alleviare il dolore esistente, soprattutto per episodi di BTcP con intensità da moderata a elevata. Questo studio fornisce prove cliniche che il FBSF può essere somministrato “al bisogno” ai pazienti oncologici all’inizio del BTcP. La somministrazione iniziale di FBSF in dosi proporzionali al regime oppioide di fondo per il controllo del BTcP si è dimostrata efficace e sicura nella pratica clinica. L’auto-somministrazione su richiesta di FBSF fornisce un’analgesia rapida entro 10 minuti, riducendo adeguatamente l’intensità del dolore negli episodi di BTcP. Sebbene venga utilizzato un metodo proporzionale per determinare la dose iniziale efficace, l’evoluzione delle condizioni dei pazienti oncologici richiede l’adeguamento delle dosi di ATC e FBSF in base allo stato clinico del paziente.
Yi-Hao Chiang et al., Effectiveness of fentanyl buccal soluble film in cancer patients with inadequate breakthrough pain control BMC Palliat Care. 2024 Jun 14;23(1):150.
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