Presentate a Londra durante il Congresso e pubblicate sull'”European Heart Journal”, le linee guida ESC 2024 sulla gestione delle sindromi coronariche croniche
Presentate a Londra durante il Congresso in corso della European Society of Cardiology (ESC), le linee guida ESC 2024 sulla gestione delle sindromi coronariche croniche (CCS) includono: un focus sui vasi sanguigni più grandi e più piccoli del cuore, nuovi modelli per stimare le possibilità di ostruzione delle grandi arterie (cosiddetta coronaropatia ostruttiva), la selezione e la sequenza ottimali dei test, farmaci e interventi per prevenire le complicanze della malattia e migliorare la sintomatologia, il ruolo fondamentale del coinvolgimento del paziente.
Più attenzione alla microcircolazione
«Le nuove linee guida spingono i cardiologi a ripensare le sindromi coronariche croniche come causate non solo da ostruzioni nelle grandi arterie, ma anche da disfunzioni dei vasi più piccoli (microcircolazione)» spiega il co-presidente delle linee guida, il professor Christiaan Vrints, dell’Ospedale universitario di Anversa e dell’Università di Anversa, Belgio.
«Oltre la metà degli individui sospettati di CCS può avere angina/ischemia con arterie coronarie non ostruttive (ANOCA/INOCA) causata da spasmo dell’arteria coronaria o disfunzione microcircolatoria. Questa condizione spesso non viene rilevata – in media viene diagnosticata solo dopo aver visto tre cardiologi – perché i soliti test non funzionano bene per rilevarla» aggiunge Vrints. «I pazienti possono soffrire gravemente di sintomi persistenti che possono causare ripetuti ricoveri e persino insufficienza cardiaca».
Le linee guida evidenziano che i pazienti persistentemente sintomatici con sospetta ANOCA/INOCA che non rispondono alla terapia medica derivata dalle linee guida dovrebbero sottoporsi a test funzionali coronarici invasivi per determinare gli endotipi sottostanti e per guidare una terapia medica appropriata.
Stima della probabilità di malattia pre-test
Una nuova ulteriore raccomandazione fortemente sostenuta dalle linee guida è l’uso del modello di verosimiglianza clinica ponderato per il fattore di rischio per stimare la probabilità pre-test di malattia coronarica ostruttiva. Con questo nuovo modello di previsione, circa la metà degli individui valutati per il dolore toracico ha una probabilità molto bassa di ostruzione delle grandi arterie (</=5%) in cui ulteriori test dovrebbero essere rinviati, mentre con il modello ESC 2019, solo il 19% è stato identificato come avente una probabilità molto bassa.
Questo modello di previsione è stato sviluppato e convalidato nei paesi occidentali (nord dell’UE, Regno Unito e Stati Uniti). I risultati possono variare a seconda della regione, dell’etnia, delle differenze culturali e delle organizzazioni del sistema sanitario.
Per gli individui con sintomi suggestivi di sindrome coronarica cronica che hanno una probabilità da bassa a moderata (>5%-50%) di malattia coronarica ostruttiva in base a sintomi, età, sesso e fattori di rischio, l’angiografia con tomografia computerizzata coronarica (CCTA) è molto efficace nell’escludere l’aterosclerosi coronarica o, all’altro estremo, nella stima del rischio di eventi cardiovascolari avversi maggiori in base all’anatomia della malattia.
«Raramente, tuttavia, un singolo test non invasivo è sufficiente per diagnosticare la malattia ostruttiva delle arterie coronarie epicardiche ed è necessario un approccio sequenziale» prosegue Vrints. «Quando la CCTA rivela blocchi coronarici di gravità intermedia, si raccomandano ulteriori test come l’ecocardiografia da sforzo, la tomografia a emissione di positroni da sforzo o la risonanza magnetica cardiaca da sforzo, se disponibili, per valutare il significato funzionale dei blocchi».
«Questi esami aggiuntivi aiutano anche a diagnosticare l’ANOCA/INOCA quando la CCTA non rivela alcun blocco» aggiunge Vrints.
Criteri per le eventuali procedure di rivascolarizzazione
«Nei pazienti con grandi ostruzioni coronariche, la rivascolarizzazione chirurgica o percutanea è raccomandata per specifici gruppi anatomici e/o clinici di pazienti in cui la rivascolarizzazione rispetto alla sola terapia medica ha dimostrato di prolungare la sopravvivenza e di ridurre i decessi per cause cardiovascolari, nonché gli infarti miocardici spontanei e i sintomi causati dall’ischemia cardiaca» afferma la co-presidente delle linee guida, la professoressa Felicita Andreotti, Fondazione Policlinico Universitario Gemelli IRCCS e Facoltà di Medicina dell’Università Cattolica di Roma.
Nella task force di 28 membri sono stati inclusi i rappresentanti dell’Associazione Europea per la Chirurgia Cardio-Toracica (EACTS) e i rappresentanti del Forum dei Pazienti e le Linee Guida sono state approvate dall’EACTS, aggiunge Andreotti.
Le indicazioni per la rivascolarizzazione coronarica nelle Linee Guida 2024 sono in gran parte simili a quelle del 2018: vale a dire, sintomi correlati all’ischemia che sono refrattari alla sola terapia medica e/o malattia significativa del tronco principale sinistro, dell’arteria discendente anteriore sinistra prossimale o di più grandi arterie epicardiche.
Le linee guida affermano/raccomandano che la modalità di rivascolarizzazione più appropriata debba essere selezionata in base al profilo del paziente, all’anatomia coronarica, ai fattori procedurali, alle preferenze del paziente e alle aspettative di esito. La chirurgia, se possibile, è preferita all’intervento coronarico percutaneo nei pazienti con malattia estesa, in particolare quelli con diabete o frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta.
Quando si esegue la rivascolarizzazione tramite intervento coronarico percutaneo, l’imaging intracoronarico, oltre alle misurazioni della pressione, è utile per guidare gli interventi e migliorare gli esiti immediati e a lungo termine, soprattutto in scenari anatomici complessi come la malattia principale sinistra, le biforcazioni o le lesioni lunghe.
«L’intervento coronarico percutaneo con moderni stent a montante sottile consente ai pazienti che non sono ad alto rischio ischemico e/o che sono ad alto rischio di sanguinamento di ridurre in modo sicuro la durata della doppia terapia antipiastrinica. In tutti o in alcuni sottogruppi di pazienti con sindromi coronariche croniche, nuove strategie mediche ipolipemizzanti, metaboliche e antinfiammatorie hanno il potenziale per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari avversi» specifica Andreotti.
Le conclusioni del documento
«L’educazione del paziente e il coinvolgimento nel processo decisionale e nella cura di sé, insieme agli interventi di salute mobile e ai regimi terapeutici semplificati, hanno il potenziale per migliorare l’aderenza a stili di vita sani e alla terapia medica e per migliorare il monitoraggio a lungo termine del paziente per le complicanze della malattia e gli effetti collaterali del trattamento» spiega Vrints.
I co-presidenti delle linee guida concludono: «Le sindromi coronariche croniche sono un problema di salute globale perché un danno transitorio o duraturo del cuore causato da malattie della circolazione coronarica può causare una funzione inefficace della pompa cardiaca o aritmie maligne che possono essere fatali. Le sindromi coronariche rimangono la principale causa di morte nella popolazione adulta in tutto il mondo, con la conseguenza che milioni di persone muoiono ogni anno. Pertanto, le nuove linee guida sottolineano l’importanza della diagnosi precoce, del trattamento appropriato e di un attento follow-up a lungo termine».
I punti chiave
- Un adulto su 20 in tutto il mondo soffre di sindrome coronarica cronica (CCS) e il numero è in aumento a causa di una migliore sopravvivenza, di un migliore riconoscimento e di un’attenzione particolare ai vasi cardiaci più grandi e più piccoli.
- Le nuove linee guida ESC 2024 sottolineano diversi nuovi aspetti che non possono essere ignorati, tra cui:
- pazienti con cosiddetta ANOCA/INOCA (angina/ischemia con arterie coronarie non ostruttive);
- nuovi punteggi per stimare la probabilità di ostruzione delle grandi arterie;
- moderni test non invasivi e invasivi per diagnosticare le malattie correlate alla CCS;
- benefici emergenti di stili di vita sani e di interventi medici e invasivi.
Bibliografia:
Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes: Developed by the task force for the management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). 2024 Aug 30. Eur Heart J. Doi: 10.1093/eurheartj/ehae177. Epub ahead of print. Leggi