Nei pazienti con alopecia areata grave che hanno avuto una ricrescita significativa dei capelli dopo un anno di terapia orale con baricitinib, l’interruzione è deleteria
Nei pazienti con alopecia areata grave che hanno avuto una ricrescita significativa dei capelli dopo un anno di terapia orale con il JAK inibitore baricitinib, l’interruzione del trattamento ha comportato una perdita del beneficio nella gran parte dei soggetti, a indicare la necessità di proseguire la terapia nel lungo termine, come rilevato da uno studio pubblicato sulla rivista JAMA Dermatology.
I precedenti risultati degli studi BRAVE-AA1 e BRAVE-AA2 hanno mostrato che quasi il 40% dei pazienti ha raggiunto un punteggio SALT (Severity of Alopecia Tool) ≤20 a 52 settimane con la dose più alta di baricitinib testata e quasi il 30% ha ottenuto un punteggio SALT ≤10.
Nei soggetti affetti da alopecia areata grave la durata ottimale della terapia o la necessità di un trattamento continuo per il mantenimento della risposta non sono ben comprese, hanno premesso gli autori. L’esperienza clinica ha dimostrato che l’interruzione del trattamento porta frequentemente alla recidiva, tuttavia nel corso della malattia potrebbero esserci circostanze in cui i medici e/o i pazienti richiedono l’interruzione della terapia (intervento chirurgico o malattia) o la sua sospensione (pianificazione di una gravidanza) dopo aver raggiunto la risposta.
«È quindi importante comprendere gli esiti dell’interruzione del trattamento e fornire ai medici dati che possano essere applicati a potenziali scenari clinici in cui è richiesta l’interruzione o la sospensione della terapia» hanno scritto.
Perdita del beneficio dopo la sospensione del trattamento
Lo studio di fase III BRAVE-AA1, che prevedeva un sottostudio di sospensione del trattamento, è stato condotto in 70 centri in tre paesi a partire da marzo 2019 e ha incluso 654 adulti con alopecia areata grave (punteggio SALT ≥50), randomizzati in rapporto 3:2:2 a ricevere baricitinib 4 mg, baricitinib 2 mg oppure placebo. L’età media era di 37 anni e il 58,6% erano donne.
Alla settimana 52, 154 pazienti responder (punteggio SALT ≤20) sono stati nuovamente randomizzati in rapporto 3:1 per continuare con la stessa dose di baricitinib o passare al placebo. Nel caso in cui questi ultimi avessero perso il beneficio del trattamento in qualsiasi momento dopo la settimana 52, sono stati nuovamente trattati con la loro dose originale di baricitinib.
Indipendentemente dalla dose, a 4 e 8 settimane dalla sospensione del farmaco, hanno perso il beneficio terapeutico (peggioramento del SALT di oltre 20 punti) rispettivamente lo 0% e il 10-11% dei pazienti, percentuali che sono salite all’80% e oltre entro la settimana 152, rispetto al 7% di quanti avevano continuato il trattamento in entrambi i gruppi di dosaggio.
Durante i periodi di osservazione di follow-up, dopo aver ripreso il trattamento il 63% dei pazienti che assumevano baricitinib 2 mg e l’87,5% di quelli sottoposti alla dose da 4 mg hanno nuovamente raggiunto un punteggio SALT <20.
«Non è quindi consigliabile interrompere la terapia dopo aver ottenuto una ricrescita di successo con 1 anno di trattamento» hanno concluso i ricercatori guidati da Brett King, della Yale School of Medicine di New Haven, Connecticut. «L’interruzione del farmaco era prevista dal disegno dello studio, ma non rispecchia la pratica clinica reale dove la durata e/o la profondità della risposta e altri parametri (gravità della malattia al basale o cronicità) informano le decisioni terapeutiche. Tuttavia può essere particolarmente importante nel guidare le decisioni sugli aggiustamenti della dose o sulla sospensione/interruzione del trattamento».
Alcuni pazienti hanno maggiori probabilità di mantenere i benefici dopo l’interruzione della terapia
Questa analisi dello studio fornisce tuttavia alcuni spunti su quali aspetti della malattia possono influenzare le conseguenze della sospensione del trattamento, ha affermato Shoshana Marmon del New York Medical College di Valhalla, non coinvolta nello studio.
«I pazienti che hanno avuto una durata più breve del loro attuale episodio di alopecia areata, un periodo più breve prima dell’insorgenza della malattia, nessuna perdita di sopracciglia o ciglia e l’assenza di atopia e alopecia universalis avevano maggiori probabilità di mantenere la ricrescita dei capelli una volta interrotta la terapia» ha aggiunto. «Caratteristiche basali meno gravi e una durata della malattia più breve sono state inoltre correlate a una risposta più duratura al trattamento».
I ricercatori hanno citato la raccomandazione dell’Alopecia Areata Consensus of Experts, secondo la quale l’interruzione del trattamento sistemico deve essere presa in considerazione solo dopo aver raggiunto una ricrescita completa e averla mantenuta per 6 mesi, oppure quando è sufficiente per essere gestita con i trattamenti topici. «Lo studio non consente di sapere quale sarebbe stata la perdita del beneficio del trattamento se ai pazienti fosse stato richiesto di raggiungere una ricrescita completa e stabile dei capelli per almeno 6 mesi prima di interrompere il trattamento» hanno fatto presente.
Cathryn Sibbald dell’Università di Toronto ha osservato che la maggior parte dei pazienti è troppo preoccupata di perdere di nuovo i capelli per decidere di interrompere il trattamento. «Grazie a questi risultati almeno sappiamo che i pazienti che devono sospendere la terapia, come per esempio in gravidanza, potrebbero perdere i capelli nell’arco di 6-12 mesi, ma anche che potrebbero riacquistare i benefici persi qualora fossero in grado di riprendere il trattamento. Invece, in coloro che desiderano sospendere il farmaco anche se non è necessario, propendo per un approccio di riduzione molto graduale, con un monitoraggio attento della caduta dei capelli».
Secondo Arash Mostaghimi, del Brigham and Women’s Hospital di Boston, la ricerca futura deve concentrarsi su modelli predittivi in modo da individuare i pazienti a maggior rischio. «Questi stessi dati mostrano che è probabile che si possa interrompere in sicurezza il farmaco in un soggetto su cinque, e sarebbe fantastico sapere a priori chi sono questi pazienti. Sarebbe utile replicare questo studio in un contesto reale, in cui la maggior parte delle persone non interromperebbe baricitinib a meno che il punteggio SALT non sia inferiore a 5 e molto stabile, così come valutare l’impatto di terapie concomitanti come il minoxidil a basso dosaggio sul mantenimento della ricrescita dei capelli dopo l’interruzione del JAK inibitore» ha affermato.
Referenze
King B et al. Baricitinib Withdrawal and Retreatment in Patients With Severe Alopecia Areata: The BRAVE-AA1 Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol. 2024 Aug 14:e242734.