Le linee guida aggiornate dell’ESC sulla gestione della pressione arteriosa elevata e dell’ipertensione includono obiettivi di trattamento più ambiziosi e intensivi
Le linee guida aggiornate dell’ESC sulla gestione della pressione arteriosa elevata e dell’ipertensione includono una nuova categoria di pressione arteriosa elevata, obiettivi di trattamento più ambiziosi e intensivi e, per la prima volta, raccomandazioni sull’uso della denervazione renale per trattare varie forme di ipertensione.
Le linee guida sono state elaborate da un gruppo internazionale di esperti che comprende i co-presidenti professor Bill McEvoy dell’Università di Galway, Irlanda, e professor Rhian Touyz della McGill University, Canada.
La pressione arteriosa elevata e l’ipertensione sono di gran lunga i fattori di rischio più comuni e importanti per l’infarto e l’ictus (altrimenti noti come malattie cardiovascolari). Ben il 45% degli adulti europei soffre di ipertensione.
Le nuove linee guida sono state concepite per portare un maggior numero di pazienti a un obiettivo di trattamento della pressione arteriosa basato sull’evidenza e per aumentare l’idoneità dei farmaci per la riduzione della pressione arteriosa in modo che corrispondano alle migliori evidenze attuali degli studi clinici. Le linee guida ESC forniscono anche numerose raccomandazioni pragmatiche per evitare che i pazienti diventino sintomatici a causa del sovratrattamento.
Le Linee Guida 2024 mantengono la definizione esistente di “ipertensione” come una pressione ≥140/90 mmHg. Tuttavia, introducono una nuova categoria di “pressione elevata”, definita come una pressione di 120-139/70-89 mmHg. Questa nuova categoria “BP elevata” è stata introdotta per facilitare la considerazione di obiettivi di trattamento più intensivo della pressione arteriosa tra le persone a maggior rischio di malattie cardiovascolari.
“Questa nuova categoria di pressione arteriosa elevata riconosce che le persone non passano da una pressione normale all’ipertensione da un giorno all’altro”, afferma il Prof. McEvoy. “Nella maggior parte dei casi si tratta di un gradiente di cambiamento costante e diversi sottogruppi di pazienti – ad esempio quelli a maggior rischio di sviluppare malattie cardiovascolari (ad esempio le persone affette da diabete) – potrebbero beneficiare di un trattamento più intensivo prima che la loro pressione raggiunga la soglia tradizionale dell’ipertensione”.Inoltre, aggiunge il Prof. Touyz: “I rischi associati all’aumento della pressione sanguigna iniziano a livelli di pressione sistolica anche inferiori a 120 mmHg”.
Con un altro importante cambiamento, le Linee Guida ESC 2024 introducono un nuovo target di trattamento della BP sistolica di 120-129 mmHg per la maggior parte dei pazienti che ricevono farmaci per la riduzione della BP, con l’importante condizione che il nuovo target richiede che il trattamento sia ben tollerato. Le linee guida ESC 2024 forniscono anche raccomandazioni pragmatiche su un obiettivo di pressione sistolica “il più basso ragionevolmente raggiungibile” (noto come principio ALARA) nelle persone fragili e anziane e in quelle che non tollerano l’obiettivo primario di trattamento di 120-129 mmHg. Le linee guida si concentrano maggiormente sulla “fragilità” degli individui piuttosto che sull’età cronologica.
Questo nuovo obiettivo di trattamento della pressione sistolica di 120-129 rappresenta un cambiamento di paradigma rispetto alle precedenti linee guida europee, tra cui le linee guida sull’ipertensione ESC/ESH del 2018, le linee guida sulla prevenzione ESC del 2021 e le linee guida sull’ipertensione ESH del 2023.
In particolare, mentre le precedenti linee guida raccomandavano in genere di trattare i pazienti fino a una pressione <140/90 mmHg in prima istanza e solo successivamente di prendere in considerazione un trattamento fino a <130/80 mmHg (un approccio in due fasi), le nuove linee guida 2024 raccomandano che la maggior parte dei pazienti sia trattata fino a una pressione sistolica di 120-129 mmHg in prima istanza (coloro che non possono tollerare questo obiettivo possono ottenere un allentamento). “Questo cambiamento è motivato dalle nuove evidenze sperimentali che confermano che obiettivi di trattamento più intensivo della BP riducono gli esiti CVD in un ampio spettro di pazienti idonei”, afferma il Prof. McEvoy.
In parte per adattarsi a questo nuovo intervallo target di trattamento della BP sistolica più intenso, le Linee Guida ESC 2024 forniscono raccomandazioni più forti rispetto alle precedenti per l’uso di misurazioni della BP fuori dall’ambulatorio (compresi i monitor della BP ambulatoriali e i monitor della BP domiciliari convalidati).
Per la prima volta, inoltre, le Linee Guida 2024 formulano raccomandazioni sull’uso della denervazione renale per il trattamento dell’ipertensione. A causa della mancanza di evidenze relative ai benefici sugli esiti cardiovascolari, le linee guida non raccomandano questa procedura medica come trattamento di prima linea, né è raccomandata per i pazienti con funzione renale altamente compromessa (eGFR <40 mL/min/1,73 m2) o con cause secondarie di ipertensione.
Per quanto riguarda la denervazione renale, le linee guida affermano che: “Per ridurre la pressione arteriosa, e se eseguita in un centro di volume medio-alto, la denervazione renale mediante catetere può essere presa in considerazione per i pazienti con ipertensione resistente che presentano una pressione arteriosa non controllata nonostante l’uso di una combinazione di tre farmaci per abbassare la pressione arteriosa (tra cui un diuretico tiazidico o tiazidico-simile) e che esprimono la preferenza a sottoporsi alla denervazione renale dopo una discussione condivisa sul rapporto rischio/beneficio e una valutazione multidisciplinare.”
Touyz spiega che: “Queste raccomandazioni basate sull’evidenza forniscono una guida ai medici e ai loro pazienti sull’uso di questa importante nuova tecnologia. Tuttavia, è necessario sottolineare che questa procedura deve essere eseguita in un centro in cui vi siano competenze ed esperienza”.
Le nuove linee guida dell’ESC aggiornano anche i consigli dietetici sull’assunzione di sodio e potassio e sottolineano ulteriormente l’importanza delle modifiche dello stile di vita per i pazienti in diverse circostanze e stadi di CVD e malattia renale cronica. Esse sottolineano inoltre l’importanza delle differenze di sesso e genere nell’ipertensione e integrano questo aspetto in tutto il documento, anziché in una sezione separata, come avviene nella maggior parte delle altre linee guida.