Quale sarà il futuro della chirurgia bariatrica con la crescente disponibilità di farmaci anti-obesità sempre più efficaci?
Quale sarà il futuro della chirurgia bariatrica con la crescente disponibilità di farmaci anti-obesità sempre più efficaci? Al congresso della European Association for the Study of Diabetes (EASD) 2024 due esperti hanno dibattuto i vantaggi dei due approcci, con punti di vista opposti e argomentazioni convincenti.
«Il trattamento dell’obesità è la chiave del trattamento delle malattie metaboliche perché può risolvere più problemi di salute contemporaneamente» ha affermato Louis Aronne della Weill Cornell Medicine di New York City. «Trattare il colesterolo si limita a quello e potrebbe aumentare il rischio di sviluppare il diabete di tipo 2, così come trattare la pressione sanguigna non influisce sulla glicemia e sui lipidi, ma trattare l’obesità, se si perde abbastanza peso, consente di ottenere tutti questi risultati in una sola volta».
Per Francesco Rubino del King’s College London di Londra, in UK, la chirurgia metabolica, una nuova nomenclatura che riflette la capacità della chirurgia di ridurre a lungo termine non solo l’obesità ma anche altre condizioni metaboliche, continuerà e potrebbe persino aumentare negli anni a venire.
La terapia farmacologica sarà dominante
Per supportare le sue argomentazioni Aronne ha indicato lo studio SELECT, che ha dimostrato che trattare l’obesità con un GLP-1 agonista ha ridotto i principali eventi avversi cardiovascolari e il decesso per qualsiasi causa, risultati in linea con quelli di altre modalità di trattamento delle malattie cardiovascolari o con la riduzione dei lipidi. «Ma con questi farmaci otteniamo molto di più, inclusi effetti positivi sull’insufficienza cardiaca, sulla malattia renale cronica e una riduzione del 73% del diabete di tipo 2. Stiamo vivendo un cambiamento importante nel modo in cui gestiamo le malattie metaboliche» ha osservato.
Aronne ha tracciato un parallelo tra il trattamento dell’obesità e l’approccio seguito storicamente per gestire l’ipertensione. In passato si è atteso troppo a lungo per curare le persone, aspettando che avessero una grave ipertensione che in molti casi era irreversibile. Oggi, ha domandato, per trattare l’obesità è meglio far perdere peso al paziente con un farmaco che ha dimostrato di ridurre le complicanze o aspettare che sviluppi diabete, ipertensione, malattie cardiache e poi sottoporlo a un intervento chirurgico?
La tendenza futura potrebbe essere quella di curare l’obesità il più precocemente possibile. Il trattamento potrebbe iniziare nelle persone con un indice di massa corporea (BMI) di 27, fino a raggiungere un livello target di 25. «Si tratta solo di un cambiamento del 10% circa, ma il nostro obiettivo sarebbe quello di mantenere il peso nella norma in modo che non superi mai quel target. A quel punto cosa ne sarà della chirurgia bariatrica se nessuno raggiunge un peso maggiore?» ha aggiunto
La chirurgia cura le persone, non previene solo la malattia
Di contro Rubino è convinto che i farmaci anti-obesità non renderanno obsoleta la chirurgia ma che accelereranno un processo già in corso, ossia la trasformazione della chirurgia bariatrica in chirurgia metabolica.
«La chirurgia bariatrica passerà alla storia come una delle più grandi occasioni mancate che noi, come professionisti medici, abbiamo visto negli ultimi anni» ha affermato. «È stato dimostrato senza ombra di dubbio che riduce la mortalità per tutte le cause, è conveniente e migliora la qualità della vita. Tuttavia meno dell’1% delle persone a livello globale, pur avendo requisiti giusti, si sottopone effettivamente all’intervento chirurgico. Anche perché molti medici non informano i pazienti e non li indirizzano a questa opzione».
A suo parere una delle ragioni principali della scarsità di procedure bariatriche è legata ad aspettative irrealistiche sulle potenzialità degli interventi sullo stile di vita per la perdita di peso, che molti pazienti considerano l’approccio più efficace per l’obesità grave (BMI > 35). «In questo contesto qualsiasi intervento chirurgico, non importa quanto sicuro o efficace, non sarebbe mai molto popolare» ha commentato. «Se l’obesità viene vista come un fattore di rischio modificabile, i pazienti potrebbero dire che ci penseranno per 6 mesi, cosa che non farebbero mai se avessero bisogno di un intervento chirurgico alla cistifellea per liberarsi dal dolore causato dai calcoli biliari».
Nessuno dei farmaci per curare l’obesità è curativo e, se si interrompe la terapia, si riacquista il peso perso, ha sottolineato Rubino. L’efficacia dei farmaci si misura in settimane o mesi, mentre quella della chirurgia si misura in decenni. Non si tratta solo di prevenire la malattia, ma di risolverla.
«Inoltre la chirurgia bariatrica sta mostrando il suo valore nelle persone con diabete di tipo 2 conclamato, mentre in passato era principalmente considerata un intervento per perdere peso per pazienti più giovani e sani» ha concluso. «Nella mia pratica operiamo più spesso su persone con diabete di tipo 2, anche su quelle a maggior rischio con problemi di insufficienza cardiaca, malattia renale cronica o in dialisi, e siamo ancora in grado di mantenere la stessa sicurezza con la chirurgia laparoscopica mininvasiva che avevamo con i pazienti più sani».