Si chiama AF-CARE ed è l’acronimo che racchiude l’impianto generale su cui si basano le nuove linee guida sulla gestione della fibrillazione atriale
Si chiama AF-CARE ed è l’acronimo che racchiude l’impianto generale su cui si basano le nuove linee guida sulla gestione della fibrillazione atriale (FA) elaborate da una task force dell’European Society of Cardiology (ESC), in collaborazione con l’European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) e con l’European Heart Rhythm Association (EHRA), presentate a Londra durante il congresso ESC 2024.
L’acronimo CARE sta per:
C: Gestione delle comorbidità e dei fattori di rischio (comorbidity and risk factor management);
A: Prevenzione di ictus e tromboembolie (avoidance of stroke and thromboembolism);
R: Riduzione dei sintomi attraverso il controllo della frequenza e del ritmo (reduction of symptoms by rate and rhythm control);
E: Valutazione e rivalutazione dinamica (evaluation and dynamic reassessment).
In quattro lettere gli autori del nuovo documento-guida indicano, quindi, quale debba essere il percorso di un management ottimale dei pazienti con FA, un iter multidisciplinare ispirato a una sempre più attenta personalizzazione delle cure in un’ottica di un inquadramento del paziente a tutto tondo. (figura 1)
Figura 1. Approccio multidisciplinare alla gestione della FA. I clinici sono coinvolti in contesti comunitari e ospedalieri per fornire un’assistenza ottimale e incentrata sul paziente per i soggetti che vivono con la FA.
La necessità di una revisione dell’approccio a questa che rappresenta la più comune aritmia cardiaca è scaturita dall’epidemiologia in continua crescita, dalla disponibilità di nuovi dati sull’efficacia e sicurezza di trattamenti antiaritmici e di strategie di prevenzione dell’ictus e altre complicanze cardiovascolari, oltre che dall’evidenza della fondamentale importanza del coinvolgimento del paziente nella gestione del disturbo del ritmo.
Gli estensori delle nuove linee guida sottolineano che la prevalenza della FA raddoppierà nei prossimi decenni a causa dell’invecchiamento della popolazione, del crescente carico di comorbilità, della maggiore consapevolezza e delle nuove tecnologie per la rilevazione dell’aritmia e si stima che una persona su tre svilupperà FA.
I pazienti con FA possono avere una sintomatologia varia e una scarsa qualità della vita. Ictus e insufficienza cardiaca come conseguenze della FA sono ormai ben noti ai clinici, ma la FA è anche collegata a una serie di altri outcome tromboembolici. Questi includono danni cerebrali subclinici (che potenzialmente portano a demenza vascolare) e tromboembolia in tutti gli altri organi, tutti fattori, questi, che contribuiscono al rischio più elevato di mortalità associato alla FA.
Controllo delle comorbidità
I tipici fattori scatenanti l’insorgenza e la progressione della FA comprendono una serie di comorbilità e fattori di rischio associati. Per la gestione ottimale dei pazienti con FA queste comorbilità e fattori di rischio devono essere gestiti precocemente e in modo dinamico.
Non è quindi un caso se tra i principi cardine che hanno ispirato la stesura del nuovo documento le comorbidità e i fattori di rischio (C) rappresentino la componente iniziale e centrale del management della FA, indipendentemente dai fattori di rischio tromboembolici o da eventuali sintomi che potrebbero giustificare un intervento. Una vasta gamma di comorbilità è associata alla recidiva e alla progressione della FA, come ipertensione, insufficienza cardiaca, diabete mellito, obesità e apnee notturne durante il sonno, La gestione delle comorbilità insieme a cambiamenti nello stile di vita quali maggiore attività fisica e ridotta assunzione di alcol sono considerati dalle nuove linee guida fondamentali per il successo della cura dei pazienti con FA.
Prevenzione di ictus e tromboembolie
A seguire, il percorso gestionale indicato dalle linee guida ESC 2024 considera la prevenzione dell’ictus e della tromboembolia [A] nei pazienti con fattori di rischio, concentrandosi sull’uso appropriato della terapia anticoagulante orale (TAO). La fibrillazione atriale è un importante fattore di rischio per la tromboembolia, indipendentemente dal fatto che sia parossistica, persistente o permanente. Se non trattata e in base ad altri fattori specifici del paziente, il rischio di ictus ischemico nella FA aumenta di cinque volte e uno su cinque ictus è associato alla FA. L’approccio predefinito dovrebbe quindi essere quello di ricorrere alla TAO in tutti i pazienti idonei, ad eccezione di quelli a basso rischio di ictus o tromboembolia incidente.
Per la valutazione del rischio tromboembolico, in Europa lo score più utilizzato è il CHA2DS2-VASc che assegna un punteggio per insufficienza cardiaca congestizia, ipertensione, età ≥75 anni (2 punti), diabete mellito, precedente ictus/TIA/tromboembolia (2 punti), malattia vascolare, età 65–74 anni e sesso femminile.
Tuttavia, l’implementazione è variata in termini di genere. Il sesso femminile è un modificatore del rischio di ictus dipendente dall’età piuttosto che un fattore di rischio di per sé. Nelle nuove linee guida sulla FA, pertanto, la task force propone per supportare le decisioni sulla TAO l’utilizzo dello score CHA2DS2-VA, vale a dire un punteggio senza il criterio su sesso o genere alla nascita.
Gli anticoagulanti orali sono raccomandati nei pazienti con un punteggio CHA2DS2-VA ≥ 2 (classe I, livello B) e dovrebbero essere presi in considerazione nei pazienti con un punteggio CHA2DS2-VA di 1 (classe IIa, livello B), seguendo un approccio di cura condiviso e incentrato sul paziente. I clinici dovrebbero prestare attenzione a valutare altri fattori di rischio tromboembolico che potrebbero anche indicare la necessità di prescrizione di TAO. In particolare, l’anticoagulazione orale è raccomandata in tutti i pazienti con FA e cardiomiopatia ipertrofica o amiloidosi cardiaca, indipendentemente dal punteggio CHA2DS2-VA, per prevenire l’ictus ischemico e il tromboembolismo (classe I, livello B). Le linee guida raccomandano, poi, una rivalutazione personalizzata del rischio tromboembolico a intervalli periodici nei pazienti con FA, per garantire l’appropriatezza della TAO nei pazienti (classe I, livello B).
In merito ai farmaci, la task force di esperti raccomanda l’utilizzo di anticoagulanti orali diretti come prima scelta nella prevenzione dell’ictus ischemico e del tromboembolismo, tranne che nei pazienti con valvole cardiache meccaniche o stenosi mitralica da moderata a grave (classe I, livello A).
Gli estensori del nuovo documento ricordano come nella pratica clinica siano frequenti le riduzioni inappropriate del dosaggio di DOAC, un atteggiamento terapeutico che deve essere evitato a causa di un aumento del rischio di ictus senza, peraltro, riduzione del rischio emorragico. Pertanto, la terapia con DOAC deve essere istituita con la dose piena standard testata negli RCT di fase 3 e approvata dagli enti regolatori. Il dosaggio prescritto deve comunque considerare il profilo del singolo paziente.
Relativamente alla chiusura dell’auricola dell’atrio sinistro per la riduzione del rischio tromboembolico, le linee guida Esc 2024 indicano che la procedura effettuata per via percutanea può essere presa in considerazione nei pazienti con FA e controindicazioni al trattamento anticoagulante a lungo termine per prevenire l’ictus ischemico e il tromboembolismo, mentre La chiusura chirurgica dell’auricola sinistra è raccomandata come aggiunta all’anticoagulazione orale
nei pazienti con FA sottoposti a chirurgia cardiaca per prevenire ictus ischemico e tromboembolia.
Controllo della frequenza e del ritmo del cuore
Veniamo alla lettera R del percorso gestionale della FA secondo il nuovo documento ESC, vale a dire la riduzione dei sintomi attraverso il controllo della frequenza e del ritmo del cuore. I sintomi correlati agli episodi di FA sono variabili e ampi, e non sono costituiti solo dalle tipiche palpitazioni, che sono meno comuni rispetto ai sintomi non specifici, come l’affaticamento, ma compromettono significativamente la qualità della vita.
La maggior parte dei pazienti con diagnosi di FA necessita di terapie e/o interventi per controllare la frequenza cardiaca, tornare al ritmo sinusale o mantenere il ritmo sinusale per limitare i sintomi o migliorare gli outcome. Il concetto di scelta tra controllo della frequenza e del ritmo è spesso oggetto di discussione in ambito cardiologico, tuttavia, gli estensori delle linee guida 2024 evidenziano come la maggior parte dei pazienti richieda un approccio combinato che dovrebbe essere rivalutato consapevolmente durante il follow-up. All’interno di un approccio incentrato sul paziente e di gestione condivisa, il controllo del ritmo dovrebbe essere tenuto in considerazione in tutti i pazienti con FA idonei, con una discussione esplicita su benefici e rischi.
Il controllo della frequenza è indicato come terapia iniziale in caso di acuzie, in combinazione con terapie di controllo del ritmo o come unica strategia di trattamento, in grado di ridurre i sintomi. Limitare la tachicardia è parte integrante della gestione della FA e spesso è sufficiente a migliorare i sintomi correlati all’aritmia. La frequenza target a riposoi da raggiungere con un trattamento iniziale è indicata in < 110 bpm.
Da un punto di vista farmacologico, sono raccomandati come prima scelta (classe I, livello B) beta-bloccanti, diltiazem, verapamil o digossina se la frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) è ≥40% e beta-bloccanti e/o digossina se LVEF <40%.
Da un punto di vista procedurale, l’ablazione del nodo atrioventricolare in combinazione con l’impianto di un pacemaker deve essere presa in considerazione nei pazienti che non rispondono o non sono idonei alla terapia intensiva di controllo della frequenza e del ritmo (classe IIa, livello B).
Il controllo del ritmo si riferisce alle terapie dedicate al ripristino e al mantenimento del ritmo sinusale. Questi trattamenti includono cardioversione in acuto, farmaci antiaritmici (AAD) quali amiodarone, dronederone, flecainide o propafenone nel controllo cronico del ritmo, ablazione percutanea con catetere nei pazienti con FA parossistica o persistente e intolleranti o resistenti a AAD, ablazione endoscopica e ibrida in pazienti con FA persistente sintomatica resistente a farmaci e ablazione durante approcci chirurgici in aperto come la sostituzione della mitrale.
Valutazione e rivalutazione dinamica del paziente
L’ultima lettera del AF-CARE, la E, indica la gamma di attività necessarie ai clinici e ai pazienti per:
(i) valutare attentamente le comorbilità associate e i fattori di rischio che possono guidare il trattamento;
(ii) fornire la valutazione dinamica necessaria per garantire che i piani di trattamento rimangano adatti a quel particolare paziente.
La task force raccomanda una strategia adattattiva che non solo reagisca ai cambiamenti notificati da un paziente, ma cerchi anche in modo proattivo i problemi in cui la modifica della gestione potrebbe avere un impatto sul benessere del paziente. Anche l’evitamento di follow-up non indispensabili e costosi è insito nel framework di lavoro proposta dalle linee guida Esc 2024, con pazienti istruiti e responsabilizzati in modo che possano contribuire a identificare la necessità di accesso a cure specialistiche o un’escalation della gestione.
La filosofia della decisione condivisa e incentrata sul paziente è considerata cruciale per migliorare l’efficienza nei modelli di cura e per soddisfare le esigenze dei pazienti stessi. La storia clinica e i risultati di eventuali test devono essere regolarmente rivalutati per affrontare la natura dinamica delle comorbilità e dei fattori di rischio.Ciò può avere un impatto sulle decisioni terapeutiche, ad esempio la ripresa della terapia con DOAC a dose piena dopo il miglioramento della funzionalità renale del paziente. La tempistica della revisione del percorso AF-CARE è paziente-specifica e deve rispondere ai cambiamenti nello stato clinico. Nella maggior parte dei casi, la task force consiglia una rivalutazione 6 mesi dopo la presentazione iniziale e quindi almeno una volta all’anno da parte di un medico delle cure primarie o secondarie. (figura 2)
Figura 2. Modello AF-CARE proposto nelle linee guida ESC 2024. Attività da implementare per una gestione della fibrillazione atriale centrata sul paziente.
Gli estensori delle nuove linee guida ESC 2024 sulla gestione della FA sottolineano la necessità di una maggiore implementazione delle raccomandazioni contenute nei documenti-guida elaborati per una pratica clinica basata sulle evidenze. Per questo motivo il testo del nuovo documento è stato scritto con un linguaggio più accessibile, non solo appannaggio degli specialisti o super-specialisti, puntando su un approccio semplificato in modo da rendere più agevole la trasferibilità dei concetti nel setting della real-life ambulatoriale.
Fonte
Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;Epub ahead of print.