Studio sui benefici del finerenone nei pazienti con scompenso cardiaco, malattia renale cronica e diabete di tipo 2, e ai rischi e ai benefici degli MRA nei pazienti con scompenso
A Londra, nella sessione hotline in cui sono stati esposti i risultati dello studio FINEARTS-HF, sono state presentate due meta-analisi relative, rispettivamente, ai benefici del finerenone nei pazienti con scompenso cardiaco, malattia renale cronica e diabete di tipo 2, e ai rischi e ai benefici degli MRA nei pazienti con scompenso cardiaco.
Analisi aggregata FINE-HEART
La prima meta-analisi aggregata di tre ampi studi (pubblicata su “Nature Medicine”) non è riuscita a dimostrare riduzioni significative della morte cardiovascolare con il finerenone, ma sono stati osservati una riduzione significativa della mortalità per tutte le cause, degli eventi cardiovascolari e degli esiti renali.
Il Dr. Muthiah Vaduganathan del Brigham and Women’s Hospital e della Harvard Medical School di Boston (USA), ha spiegato il motivo per cui è stata condotta la meta-analisi: «È sempre più riconosciuto che le malattie cardiovascolari, la malattia renale cronica (CKD) e le condizioni metaboliche, come il diabete, coesistono negli stessi pazienti e condividono percorsi di malattia comuni».
«L’antagonista non steroideo del recettore dei mineralcorticoidi, il finerenone, ha dimostrato di ridurre il rischio di eventi cardiovascolari e insufficienza renale in due studi in pazienti con CKD con diabete di tipo 2 e ha recentemente dimostrato di ridurre il peggioramento degli eventi di insufficienza cardiaca (HF) in uno studio in pazienti con HF con frazione di eiezione lievemente ridotta o conservata» ha proseguito.
«Abbiamo combinato i dati di questi tre ampi studi e, sebbene non abbiamo osservato una riduzione significativa della morte cardiovascolare, la mortalità per tutte le cause è stata significativamente ridotta e ci sono stati miglioramenti clinicamente rilevanti in altri risultati».
L’analisi aggregata FINE-HEART a livello di partecipante è stata condotta con i dati degli studi FIDELIO-DKD e FIGARO-DKD in pazienti con CKD e diabete di tipo 2 e dello studio FINEARTS-HF in pazienti con insufficienza cardiaca (HF) e frazione di eiezione lievemente ridotta o conservata. L’endpoint primario prespecificato era il tempo alla morte cardiovascolare. La definizione di morte cardiovascolare differiva leggermente tra i tre studi ed è stata armonizzata per FINE-HEART come tempo alla morte cardiovascolare (esclusi i decessi indeterminati).
Altri esiti prespecificati includevano un esito composito renale (definito come una diminuzione sostenuta della velocità di filtrazione glomerulare stimata [eGFR] =/>50% rispetto al basale, un calo sostenuto dell’eGFR <15 mL/min/1,73 m2, insufficienza renale e morte per cause renali), ospedalizzazione per scompenso cardiaco, composito di morte cardiovascolare o ospedalizzazione per scompenso cardiaco e morte per tutte le cause.
I risultati e le conclusioni dei ricercatori
L’analisi ha incluso i dati di 18.991 partecipanti. L’età media era di 67 anni e il 35% erano donne. Al basale, l’81% aveva il diabete, l’84% aveva la malattia renale cronica e il 37% aveva lo scompenso cardiaco, con il 12% che aveva tutte e tre le condizioni.
Nell’arco di 2,9 anni di follow-up mediano, la morte cardiovascolare si è verificata nel 4,4% dei pazienti nel gruppo finerenone e nel 5,0% dei pazienti nel gruppo placebo ( hazard ratio [HR] 0,89; intervallo di confidenza al 95% [CI] 0,78-1,01; p=0,076).
La morte per qualsiasi causa si è verificata nell’11,0% dei partecipanti nel gruppo finerenone e nel 12,0% nel gruppo placebo (HR 0,91; IC 95% 0,84-0,99; p = 0,027). Finerenone ha ulteriormente ridotto il rischio di ospedalizzazione per scompenso cardiaco (HR 0,83; IC 95% 0,75-0,92; p<0,001) e l’esito renale composito (HR 0,80; IC 95% 0,72-0,90; p<0,001).
L’incidenza di qualsiasi evento avverso grave è stata inferiore con finerenone rispetto al placebo (34,6% vs. 36,6%), sebbene gli eventi avversi gravi che hanno portato all’interruzione del farmaco siano stati più elevati con finerenone (5,4% vs. 4,6%). L’iperpotassiemia definita in laboratorio era più alta con finerenone, mentre l’ipopotassiemia definita in laboratorio era più bassa.
Il Dr. Vaduganathan ha concluso: «Questa ampia analisi aggregata non è riuscita a dimostrare una riduzione significativa della morte cardiovascolare, ma ciò può essere dovuto alla definizione di morte cardiovascolare utilizzata e alla classificazione dei decessi per cause indeterminate. Abbiamo riscontrato importanti riduzioni della morte per tutte le cause e un’ampia gamma di altri esiti cardio-renali, tra cui la progressione della malattia renale e i ricoveri per scompenso cardiaco. L’aggregazione di questi dati riassume linee di evidenza complementari che supportano un potenziale ruolo modificante la malattia del finerenone nello spettro cardio-rene-metabolico».
Meta-analisi su pazienti con insufficienza cardiaca di grado diverso
Per la seconda meta-analisi, pubblicata su “Lancet”, i ricercatori guidati da Pardeep Jhund, Università di Glasgow (Scozia), hanno analizzato i risultati di 13.846 pazienti in quattro studi: RALES e EMPHASIS-HF, con spironolattone ed eplerenone, rispettivamente, in pazienti con HFrEF, e in TOPCAT e FINEARTS-HF, con spironolattone e finerenone, rispettivamente, in pazienti con HFmrEF/HFpEF.
L’esito primario di questa meta-analisi era un composito del tempo al primo ricovero per insufficienza cardiaca o morte cardiovascolare. È stato anche stimato l’effetto degli MRA sui componenti di questo composito, sui ricoveri totali (primi o ripetuti) per insufficienza cardiaca (con e senza decessi cardiovascolari) e sulla morte per tutte le cause.
Sono stati valutati anche i risultati di sicurezza, tra cui la creatinina sierica, la velocità di filtrazione glomerulare stimata, il potassio sierico e la pressione arteriosa sistolica. È stata testata un’interazione tra studi e trattamento per esaminare l’eterogeneità dell’effetto in queste popolazioni.
Questi i risultati: 13.846 pazienti sono stati inclusi nei quattro studi. Gli MRA hanno ridotto il rischio di morte cardiovascolare o di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca (hazard ratio 0.777 [IC 95% 0.72-0.83]). C’è stata un’interazione statisticamente significativa tra studi e trattamento (p per interazione = 0.0012) a causa della maggiore efficacia in HFrEF (0.66 [0.59-0.73]) rispetto a HFmrEF o HFpEF (0.87 [0.79-0.95]).
Sono state osservate riduzioni significative dell’ospedalizzazione per insufficienza cardiaca negli studi HFrEF (0.63 [0.55-0.72]) e negli studi HFmrEF o HFpEF (0.82 [0.74-0.91]). Lo stesso modello è stato osservato per i ricoveri per insufficienza cardiaca totale con o senza morte cardiovascolare. La mortalità cardiovascolare è stata ridotta negli studi HFrEF (0.72 [0.63-0.82]) ma non negli studi HFmrEF o HFpEF (0.92 [0.80-1.05]).
Anche la morte per tutte le cause è stata ridotta negli studi HFrEF (0.73 [0.65-0.83]) ma non negli studi HFmrEF o HFpEF (0.94 [0.85-1.03]). Con un MRA, il rischio di iperpotassiemia è stato raddoppiato rispetto al placebo (odds ratio 2.27 [IC 95% 2.02-2.56]), ma l’incidenza di iperpotassiemia grave (potassio sierico >6.0 mmol/L) è stata bassa (2.9% vs 1.4%); il rischio di ipopotassiemia (potassio <3,5 mmol/L) è stato dimezzato (0,51 [0,45-0,57]; 7% vs 14%).
L’interpretazione dei dati
In breve: c’è stata una riduzione del 23% del rischio di morte cardiovascolare o di ospedalizzazione per scompenso cardiaco con il trattamento MRA, ma c’è stata un’interazione statisticamente significativa tra studi e trattamento a causa del maggiore beneficio osservato nei pazienti con HFrEF. La mortalità cardiovascolare e per tutte le cause è risultata ridotta negli studi HFrEF, ma non in quelli con HFmrEF/HFpEF. L’analisi, inoltre, ha mostrato che il rischio di iperkaliemia era più alto per il finerenone rispetto al placebo, ma l’ipokaliemia è stata dimezzata.
Per Jhund e colleghi «gli MRA steroidei riducono il rischio di morte cardiovascolare o di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca nei pazienti con HFrEF e gli MRA non steroidei riducono questo rischio nei pazienti con HFmrEF o HFpEF».
Bibliografia
Vaduganathan M, Filippatos G, Claggett BL, et al. Finerenone in Heart Failure and Chronic Kidney Disease with Type 2 Diabetes: the FINE-HEART pooled analysis of cardiovascular, kidney, and mortality outcomes. Nat Med. 2024 Sep 1. doi: 10.1038/s41591-024-03264-4. Epub ahead of print. leggi
Jhund PS, Talebi A, Henderson AD, et al. Mineralocorticoid receptor antagonists in heart failure: an individual patient level meta-analysis. Lancet. 2024 Aug 30:S0140-6736(24)01733-1. doi: 10.1016/S0140-6736(24)01733-1. Epub ahead of print. leggi