Malattia coronarica multivasale: più benefici dalla rivascolarizzazione completa rispetto all’intervento coronarico percutaneo (PCI) limitato alla sola lesione colpevole
I pazienti di età pari o superiore a 75 anni con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) e malattia coronarica multivasale sembrano trarre maggiori benefici dalla rivascolarizzazione completa rispetto all’intervento coronarico percutaneo (PCI) limitato alla sola lesione colpevole. Questo è quanto emerge dalla meta-analisi EARTH-STEMI, presentata a Londra durante il congresso della Società Europea di Cardiologia e pubblicata online su “Circulation”.
La rivascolarizzazione completa è stata associata a una riduzione significativa della mortalità, dell’infarto miocardico e della necessità di ulteriori interventi guidati da ischemia per almeno quattro anni di follow-up. Inoltre, ha mostrato un minor rischio di morte cardiovascolare o infarto miocardico rispetto alla sola apertura dell’arteria colpevole durante la PCI primaria, come riportato da Gianluca Campo dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara, Ospedale di Cona. Non sono emerse differenze significative negli esiti di sicurezza.
Questi risultati confermano e ampliano le conclusioni di studi precedenti, come COMPLETE e FIRE, che avevano già valutato l’efficacia della rivascolarizzazione completa. Campo ha sottolineato che la rivascolarizzazione completa dovrebbe essere considerata una strategia affidabile per ridurre gli eventi ischemici nei primi 3-4 anni dopo un evento acuto nei pazienti anziani con STEMI e malattia multivasale. Tuttavia, ha aggiunto che sono necessari ulteriori dati sugli effetti a lungo termine, in particolare sulla mortalità complessiva.
Erik Rafflenbeul della Schön Klinik Hamburg Eilbek in Germania, portavoce dell’ESC, ha osservato che il numero di pazienti anziani trattati con PCI è in aumento a causa dell’invecchiamento della popolazione. Ha sottolineato l’importanza di considerare la rivascolarizzazione completa in questo gruppo, spesso trattato con maggiore cautela, e ha affermato che l’intervento è sicuro e fattibile.
Studi precedenti hanno dimostrato che la rivascolarizzazione completa migliora gli esiti nei pazienti con STEMI, e FIRE ha confermato tali benefici nei pazienti di età pari o superiore a 75 anni. Tuttavia, la questione non è stata completamente risolta poiché COMPLETE aveva una piccola percentuale di pazienti anziani e FIRE ha arruolato un mix di pazienti con STEMI e NSTEMI, riportando risultati fino a un anno. Inoltre, lo studio FULL REVASC, pubblicato all’inizio di quest’anno, ha sollevato interrogativi sui benefici a lungo termine della rivascolarizzazione completa.
Risultati della meta-analisi EARTH-STEMI
Per approfondire questo problema, Campo e i suoi colleghi hanno eseguito una meta-analisi dei dati di sette studi: COMPLETE, FIRE, FULL REVASC, DANAMI3-PRIMULTI, Compare-Acute, CvLPRIT e uno studio su 100 pazienti diabetici. Il 19% dei partecipanti aveva 75 anni o più, e la meta-analisi ha incluso 1.733 pazienti di questa fascia di età (età media 79 anni; 34% donne) randomizzati a rivascolarizzazione completa o intervento sulla sola lesione colpevole.
Il follow-up variava ampiamente tra gli studi, da una mediana di 6 mesi nello studio su 100 pazienti a 6 anni in CvLPRIT, con un follow-up mediano complessivo di 2,5 anni. Il tasso dell’endpoint composito primario di morte, infarto miocardico o rivascolarizzazione guidata da ischemia è stato del 20,8% dopo la rivascolarizzazione completa e del 25,2% dopo PCI della sola lesione colpevole.
La differenza tra i gruppi è rimasta significativa fino a 4 anni (HR aggiustato 0,78; IC 95% 0,63-0,96), ma non per tutto il follow-up (HR aggiustato 0,83; IC 95% 0,69-1,01). Campo ha notato che solo il 20% dei pazienti è stato seguito per più di 4 anni.
Considerando il follow-up più lungo, un endpoint secondario chiave di morte cardiovascolare o infarto miocardico ha favorito la rivascolarizzazione completa (11,5% vs 15,1%; HR aggiustato 0,76; IC 95% 0,58-0,99). Anche la rivascolarizzazione guidata dall’ischemia ha mostrato un vantaggio significativo (4,9% vs 9,1%; HR 0,52; IC 95% 0,34-0,85).
La mortalità complessiva è stata simile nei gruppi di rivascolarizzazione completa e solo culprit (14,7% vs 14,6%; HR 1,03; IC 95% 0,80-1,32), con un tasso non significativamente più basso di morte cardiovascolare dopo rivascolarizzazione completa (6,8% vs 8,7%; HR 0,79; IC 95% 0,56-1,02) e un tasso non significativamente più alto di morte non cardiovascolare (7,8% vs 5,9%; HR 1,40; IC 95% 0,97-2,02).
I tassi di eventi di sicurezza, tra cui ictus, danno renale acuto, trombosi dello stent e sanguinamento maggiore, non differivano significativamente tra i gruppi.
Renate Schnabel dell’Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf in Germania ha osservato che le attuali linee guida raccomandano la rivascolarizzazione completa durante il PCI indice o entro 45 giorni in pazienti con STEMI stabili, basandosi su ricerche precedenti che indicano una riduzione della morte cardiovascolare o dell’infarto miocardico, ma non della mortalità complessiva.
Implicazioni per i pazienti anziani
Tuttavia, ha sottolineato che c’era un numero limitato di pazienti anziani inclusi in quegli studi. La meta-analisi EARTH-STEMI mostra che in questo gruppo più anziano, anche se con un numero relativamente piccolo di pazienti, i risultati sono migliori con la rivascolarizzazione completa rispetto alla sola lesione colpevole, simile a quanto mostrato in FIRE.
Schnabel ha evidenziato diverse questioni da considerare nell’interpretazione dei risultati, tra cui la mancanza di una riduzione della mortalità complessiva, che potrebbe essere importante per un individuo con molti anni di vita davanti. Inoltre, solo il 15% dei pazienti nella meta-analisi aveva 85 anni o più; le donne erano sottorappresentate; la maggior parte dei pazienti era stabile; la PCI guidata dalla fisiologia è stata utilizzata solo nel 57% dei pazienti; e mancavano informazioni sulla fragilità, la qualità della vita e la menomazione fisica.
Prospettive future e raccomandazioni
Nonostante queste limitazioni, Schnabel ha affermato che la meta-analisi è stata ben eseguita e aiuta a colmare una lacuna di prove. Ha concluso che l’obiettivo dovrebbe essere la rivascolarizzazione completa nei pazienti anziani con STEMI in gran parte stabili, senza problemi di sicurezza, e che queste prove possono supportare le future linee guida e il processo decisionale condiviso tra medico e paziente.
Bibliografia
Campo G, Böhm F, Engstrøm T, et al. Complete vs. Culprit-Only Revascularization in Older Patients with ST-segment Elevation Myocardial Infarction: An Individual Patient Meta-Analysis. Circulation. 2024 Sep 1. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.071493. Epub ahead of print. leggi