L’acne volgare è spesso trattata con retinoidi sistemici, ma questi possono avere effetti collaterali. La limeciclina si è dimostrata efficace e ben tollerata
L’acne volgare è la condizione dermatologica di più frequente riscontro negli adolescenti e nei giovani adulti [1]. Sebbene tenda alla risoluzione spontanea, ne è sempre raccomandato il trattamento precoce al fine di ridurre al minimo il rischio di esiti cicatriziali permanenti [1–3].
I retinoidi, agendo sui principali meccanismi patogenetici dell’acne, come l’infiammazione e la discheratosi follicolare, rappresentano, ad oggi, il cardine del trattamento sia topico che sistemico [2]. Le attuali indicazioni raccomandano l’uso di retinoidi sistemici per il trattamento delle forme papulo-pustolose gravi e di quelle nodulo-cistiche [3,4]. I retinoidi sistemici sono però gravati dalla possibile insorgenza di effetti indesiderati, anche gravi e, pertanto, possono essere controindicati in alcuni pazienti [4], nei quali devono essere prese in considerazione opzioni terapeutiche alternative.
Gli antibiotici sistemici sono stati usati per decenni nel trattamento dell’acne, grazie al loro effetto anti-infiammatorio e alla loro attività nei confronti di Cutibacterium acnes, batterio che esercita attività pro-infiammatoria a livello del complesso pilosebaceo [6]. Mentre le linee guida EADV (European Academy of Dermatology and Venereology) del 2016 [4] suggeriscono l’utilizzo di antibiotici sistemici associati a un retinoide topico come opzione terapeutica per l’acne grave, nel 2018 la Global Alliance to Improve Outcomes in Acne (un gruppo internazionale di dermatologi con esperienza nella ricerca e nell’educazione sull’acne) ne limita l’impiego, al fine di prevenire lo sviluppo di resistenze antibiotiche [3,5].
Negli anni, le tetracicline, come ad esempio la limeciclina, la doxiciclina e la minociclina, sono state ampiamente utilizzate nel trattamento di forme moderate-gravi di acne. Tra queste, in Italia, la limeciclina è l’unico antibiotico specificamente approvato per l’acne moderata-grave; la minociclina ha diverse indicazioni, mentre la doxiciclina non è approvata per il trattamento dell’acne [7–9].
Efficacia di limeciclina nel trattamento dell’acne volgare
L’efficacia e la tollerabilità della limeciclina sono state confrontate con quelle della minociclina in diversi studi clinici su pazienti acneici, ottenendo risultati sovrapponibili [10]. Entrambe le molecole, infatti, si sono rivelate efficaci sia sulle lesioni infiammatorie che su quelle non infiammatorie, mostrando un buon profilo di tollerabilità [11]. In aggiunta, uno studio multicentrico randomizzato su 136 pazienti con acne moderata/grave, ha dimostrato che la limeciclina, oltre ad avere un profilo di efficacia e di sicurezza comparabile alla minociclina, è anche più conveniente dal punto di vista economico [15]. Attualmente la limeciclina viene prescritta alla dose giornaliera di 300mg in singola somministrazione [9,12].
L’efficacia della limeciclina può essere ulteriormente migliorata se associata ad un trattamento topico a base di retinoidi e/o di perossido di benzoile (BPO). Uno studio multicentrico randomizzato su 242 pazienti acneici con lesioni sia infiammatorie che non infiammatorie ha confrontato l’efficacia di limeciclina + adapalene 0,1% gel rispetto a limeciclina + gel veicolo [13], dimostrando una riduzione del numero totale di lesioni significativamente maggiore nel gruppo che riceveva adapalene in associazione a limeciclina. Un altro studio randomizzato ha confrontato limeciclina 300 mg + adapalene 0,1%/BPO 2,5% gel rispetto al trattamento con solo limeciclina 300 mg in 378 pazienti con acne volgare da moderata a grave. Dopo 12 settimane, la riduzione del numero totale di lesioni era rilevante in entrambi i gruppi, ma significativamente migliore nel gruppo trattato con l’associazione limeciclina + adapalene 0,1%/BPO 2,5% gel (-74,1% vs -56,8%, p<0,001) [14].
Esperienze cliniche real-life
A supporto di quanto detto, vengono di seguito riportati due casi clinici real-life trattati efficacemente con limeciclina sistemica associata a retinoidi topici.
Caso clinico 1: paziente maschio di 17 anni affetto da acne volgare, esordita 2 anni prima e progressivamente peggiorata nonostante il trattamento topico con perossido di benzoile 10% in gel. Alla prima visita, si osservava un quadro di acne infiammatoria grave del viso, caratterizzata dalla presenza di lesioni papulo-pustolose e nodulo-cistiche (Figura 1A, 1C).
Come raccomandato dalle linee guida [3,4], è stato inizialmente proposto il trattamento con isotretinoina sistemica, che il paziente ha rifiutato per paura dei possibili effetti avversi; in particolar modo, praticando attività sportiva agonistica, temeva la possibile insorgenza di artralgie e mialgie [16]. Si è quindi optato per l’antibioticoterapia sistemica associata ad un retinoide topico, come suggerito dalle linee guida EADV [4]. Il paziente è stato pertanto trattato con limeciclina 300 mg/giorno per 3 mesi associata ad una combinazione fissa di adapalene e BPO (0,3%/2,5%) in gel; la terapia domiciliare è stata affiancata a trattamenti ambulatoriali di peeling chimico con acido salicilico al 20% ogni 2 mesi, con lo scopo di aumentare l’efficacia terapeutica e di agire su eventuali esiti cicatriziali, frequenti in caso di acne infiammatoria. Dopo 3 mesi di trattamento, è stato osservato un miglioramento significativo del quadro clinico, con persistenza solamente di alcune papulo-pustole e di alcuni esiti eritemato-cicatriziali. Questo beneficio è stato mantenuto anche 3 mesi dopo la sospensione della terapia sistemica (Figura 1B, 1D).
Caso clinico 2: paziente maschio di 14 anni affetto da acne moderata, prevalentemente comedonica, del volto e del dorso (Figura 2A, 2C, 2E). Sulla scorta dei buoni risultati ottenuti nel caso precedente, è stato prescritto un trattamento con limeciclina sistemica 300 mg/die per 3 mesi, questa volta in associazione a trifarotene, retinoide topico di quarta generazione approvato per l’acne moderata sia del tronco che del volto. Alla rivalutazione clinica dopo 4 mesi dalla prima visita (dopo 1 mese dalla sospensione della terapia antibiotica) è stato osservato un significativo miglioramento del quadro clinico, con riduzione sia delle lesioni infiammatorie che di quelle comedoniche; i benefici si sono mantenuti anche dopo la sospensione dell’antibiotico sistemico (Figura 2B, 2D, 2F).
Per ridurre il rischio di dermatite irritativa, in entrambi i pazienti il trattamento topico è stato inizialmente applicato due sere alla settimana, ed aumentato progressivamente, in base alla tollerabilità, fino ad applicazioni giornaliere. A completamento del trattamento è stato suggerito l’impiego di una crema idratante e di una detersione delicata, al fine di contrastare la xerosi cutanea indotta dal retinoide topico. In entrambi i casi la terapia è stata ben tollerata, senza effetti collaterali.
Discussione e conclusioni
Sebbene i retinoidi sistemici rappresentino la terapia di riferimento attuale per l’acne grave, alcuni pazienti potrebbero non tollerarli o rifiutarli per via dei possibili effetti collaterali; in tali casi è necessario considerare trattamenti alternativi. Secondo le indicazioni più attuali, l’impiego degli antibiotici sistemici dovrebbe essere limitato per prevenire lo sviluppo di ceppi batterici resistenti [3]; in casi selezionati, le tetracicline possono essere considerate una valida risorsa, soprattutto se usate in associazione a terapie topiche a base di retinoidi. Del Rosso et al. hanno dimostrato l’efficacia dell’associazione doxiciclina orale e una combinazione fissa di gel di adapalene 0,3%/BPO 2,5% in pazienti affetti da acne grave, candidati all’isotretinoina sistemica [17]. In questi pazienti, il numero medio di lesioni infiammatorie si è progressivamente ridotto nel corso dello studio. Alla settimana 12, il 37,1% dei soggetti ha raggiunto un successo terapeutico (IGA=0). Alla settimana 4, il 41,9% dei soggetti non era più considerato candidato all’isotretinoina orale, e a 12 settimane solo il 19,9% era ancora considerato candidabile all’isotretinoina orale.
Nel primo caso clinico riportato, è stato utilizzato un approccio terapeutico simile poiché il paziente ha rifiutato l’isotretinoina sistemica. Alla doxiciciclina è stata preferita la limeciclina, in quanto unico antibiotico specificamente approvato in Italia per il trattamento dell’acne, ma i risultati sono sovrapponibili a quelli ottenuti da del Rosso et al. [17]. È stata scelta l’associazione adapalene/BPO per la maggiore attività antinfiammatoria e per la maggiore tollerabilità rispetto ad altri retinoidi, quali tretinoina e tazarotene. Il peeling chimico è stato proposto sia per trattare la patologia “attiva”, contrastando la diaschertosi follicolare e l’infiammazione, sia per prevenire e trattare gli esiti pigmentari e cicatriziali, promuovendo il turnover cutaneo, minimizzando le irregolarità della pigmentazione e migliorando la texture e il tono della pelle [22].
Nel secondo caso presentato, come farmaco topico è stato scelto il Trifarotene, primo rappresentante di una nuova generazione di retinoidi con selettività per il recettore RAR-γ, in quanto unico retinoide specificamente approvato per il trattamento dell’acne del viso e del dorso.
L’efficacia dei retinoidi è spesso accompagnata dalla necessità di gestire eventuali effetti collaterali (secchezza cutanea, irritazione, desquamazione e sensibilità aumentata al sole); proprio per questo motivo, nei casi presentati la scelta è ricaduta su adapalene/BPO e trifarotene. L’ adapalene ha infatti mostrato un migliore profilo di tollerabilità rispetto a tretinoina o tazarotene [18]. Anche trifarotene ha mostrato un buon profilo di tollerabilità in pazienti con acne sia del volto che del tronco, oltre ad una forte attività anticomedogenica e antinfiammatoria, mantenuta anche a lungo termine fino a 52 settimane [19,20]. In aggiunta, trifarotene ha mostrato efficacia anche nel trattamento delle cicatrici atrofiche da acne [21].
In conclusione, l’associazione tra limeciclina sistemica e retinoidi topici(principalmente adapalene 0,3%/BPO 2,5%, o trifarotene) può essere considerata un’alternativa efficace e tollerabile nei pazienti con acne volgare da moderata a severa, che sono controindicati o che rifiutano la somministrazione di retinoidi sistemici.
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FONTE: PHARMASTAR