Iniziare il trattamento con anticoagulanti orali diretti (DOAC) senza ritardi dopo un ictus ischemico acuto nei pazienti con fibrillazione atriale (Afib) è sicuro
Un trial randomizzato noto come OPTIMAS ha dimostrato che iniziare il trattamento con anticoagulanti orali diretti (DOAC) senza ritardi dopo un ictus ischemico acuto nei pazienti con fibrillazione atriale (Afib) è sicuro. Secondo lo studio, i sopravvissuti all’ictus assegnati casualmente a una terapia precoce o ritardata con DOAC hanno mostrato la stessa incidenza del 3,3% di ictus ischemico ricorrente, emorragia intracranica sintomatica, ictus non classificabile o embolia sistemica a 90 giorni. La ricerca, guidata da David Werring, dell’University College London, è stata pubblicata su “The Lancet”.
Conduzione dello studio
Lo studio OPTIMAS è stato condotto con l’obiettivo di fornire una valutazione chiara sulla sicurezza dell’inizio precoce della terapia anticoagulante dopo un ictus ischemico acuto nei pazienti con fibrillazione atriale.
L’analisi ha coinvolto pazienti assegnati casualmente a due gruppi: uno che ha iniziato il trattamento con DOAC entro 4 giorni dall’insorgenza dell’ictus, e l’altro che ha iniziato il trattamento tra i 7 e i 14 giorni dall’insorgenza dell’ictus. Gli esiti primari considerati includevano la ricorrenza di ictus ischemico, emorragia intracranica sintomatica, ictus non classificabile ed embolia sistemica.
Risultati principali
I risultati del trial hanno mostrato che l’incidenza di emorragia intracranica sintomatica era molto bassa in entrambi i gruppi (0,6% per la terapia precoce contro 0,7% per quella ritardata), e il rischio non variava in base alla gravità dell’ictus.
Il gruppo di Werring ha concluso che i risultati di OPTIMAS rassicurano sulla sicurezza dell’anticoagulazione precoce con DOAC e non supportano la pratica corrente di ritardare l’anticoagulazione orale fino a 14 giorni dopo un ictus ischemico acuto con fibrillazione atriale moderata-severa.
Inoltre, gli autori dello studio hanno evidenziato che iniziare precocemente la terapia con DOAC potrebbe migliorare la proporzione di pazienti che avviano il trattamento di prevenzione secondaria prima della dimissione ospedaliera.
Sebbene questo dato non sia stato dimostrato dai risultati dello studio, è un’area che richiede ulteriori indagini. Le raccomandazioni attuali di attendere prima di iniziare la terapia con DOAC derivano da preoccupazioni sul rischio di emorragia intracranica precoce, ma recenti evidenze di trial come ELAN hanno dimostrato che un inizio anticipato dell’anticoagulazione è sicuro e può migliorare gli esiti nei pazienti con fibrillazione atriale dopo un ictus.
Il trial OPTIMAS si inserisce in questa letteratura, pur non trovando prove di superiorità con l’inizio precoce della terapia con DOAC. Il risultato di non inferiorità è rimasto invariato anche considerando il rischio concorrente di mortalità (8,8% per l’inizio precoce rispetto a 8,9% per l’inizio ritardato).
In particolare, gli investigatori di OPTIMAS hanno considerato l’inizio precoce della terapia con DOAC entro 4 giorni dall’esordio dell’ictus, rispetto alle 48 ore del trial ELAN, e l’inizio tardivo entro 7-14 giorni, rispetto ai giorni 6-7 di ELAN.
David Werring e il suo gruppo hanno inoltre sottolineato la diversità della popolazione studiata nel trial OPTIMAS, che includeva persone con ictus grave (con un punteggio mediano NIH Stroke Scale di 5) e coloro che già assumevano un anticoagulante al momento dell’ictus (32,2%).
In sintesi, il trial OPTIMAS fornisce prove rassicuranti sulla sicurezza dell’inizio precoce della terapia anticoagulante con DOAC nei pazienti con fibrillazione atriale e ictus ischemico acuto, e apre la strada a ulteriori ricerche per ottimizzare le strategie di trattamento in questa popolazione di pazienti.
Bibliografia:
Best JG, Arram L, Ahmed N, et al. Optimal timing of anticoagulation after acute ischemic stroke with atrial fibrillation (OPTIMAS): Protocol for a randomized controlled trial. Int J Stroke. 2022 Jun;17(5):583-589. doi: 10.1177/17474930211057722. leggi