Asma: le terapie di combinazione ICS/LABA e ICS/SABA si associano ad una riduzione delle riacutizzazioni asmatiche rispetto ai soli SABA
Le terapie di combinazione ICS/LABA e ICS/SABA si associano ad una riduzione delle riacutizzazioni asmatiche rispetto ai soli SABA, stando ai risultati di una revisione della letteratura, con annessa metanalisi, presentata all’American College of Allergy, Asthma & Immunology Annual Scientific Meeting.
La metanalisi sistematica prospettica ha incluso 27 studi controllati randomizzati (RCT) pubblicati su MEDLINE, Embase e CENTRAL tra il 1° gennaio 2020 e il 27 settembre 2024.
Gli studi inclusi prevedevano confronti tra i seguenti regimi di trattamento:
– ICS con formoterolo
– ICS con SABA
– SABA da solo
– formoterolo da solo.
Gli outcome considerati comprendevano il tasso di riacutizzazioni asmatiche gravi, il controllo dei sintomi dell’asma, la qualità della vita correlata all’asma e gli eventi avversi.Gli studi hanno incluso complessivamente 50.496 pazienti con asma. Le donne erano maggiormente rappresentate negli studi utilizzati per la metanalisi; la popolazione maschile in questi studi variava dal 16% al 60%, con una mediana del 41%.
L’età media era di 41 anni, con medie relative ai singolo studi che variavano da 10,8 a 49,4 anni. Inoltre, le coorti di due studi comprendevano interamente pazienti di età non superiore ai 18 anni.
La maggior parte degli studi aveva una durata di un anno e mezzo; la durata mediana del trattamento studiato è stata di 26 settimane, con studi individuali che variavano da 3 a 65 settimane.
Risultati principali
La revisione ha incluso 22 RCT con 45.117 pazienti che hanno valutato le riacutizzioni gravi. “Rispetto agli antidolorifici SABA da soli, gli antinfiammatori (quelli contenenti ICS) hanno ridotto le esacerbazioni asmatiche gravi – hanno affermato i ricercatori durante la presentazione dei dati al congresso”.
Sulla base di evidenze di certezza elevata, i ricercatori hanno affermato che le combinazioni ICS-formoterolo presentavano un rischio inferiore di riacutizzazioni gravi rispetto ai soli SABA (RR = 0,65; IC95%: 0,6-0,72), con una differenza di rischio di -10,3% (IC95%: -11,8% a -8,3%).
Altre evidenze di certezza elevata hanno documentato anche un rischio inferiore di riacutizzazioni gravi con ICS-SABA (RR = 0,84; IC95%:0,73-0,95), con una differenza di rischio pari a -4,7% (IC95% da -8% a +1,5%) rispetto ai soli SABA. I ricercatori hanno anche rilevato associazioni simili tra questi trattamenti e i ricoveri e gli accessi al pronto soccorso correlati all’asma.
Confrontando ICS-formoterolo con ICS-SABA, i ricercatori hanno affermato che ICS-formoterolo presentava un rischio inferiore di riacutizzazioni gravi (RR = 0,78; IC95%: 0,66-0,92), con una differenza di rischio pari a -5,5% (IC95%: da -8,4% a +2%) tra i pazienti in fase 4 della Global Initiative for Asthma (GINA), sulla base di evidenze di moderata certezza.
Se, dunque, dai risultati della metanalisi è emerso che c’è stato un miglioramento con l’ICS-formoterolo rispetto all’ICS-SABA quasi costante, d’altro canto, nei pazienti con un rischio più basso, le differenze assolute di rischio sono diminuite, con una differenza di rischio pari a -1,9% (IC95%: da -3% a -0,7%) per i pazienti in fase GINA 1.
“I miglioramenti assoluti dipendevano dal rischio di andare incontro ad un episodio di riacutizzazione grave, con benefici minori nelle popolazioni a basso rischio rispetto a quelle a più alto rischio di riacutizzazioni – hanno sottolineato i ricercatori”.
La revisione ha incluso anche 22 RCT con 25.233 pazienti che hanno analizzato il controllo dei sintomi utilizzando i punteggi dell’Asthma Control Questionnaire-5, confrontando ICS-formoterolo e ICS-SABA con soli SABA.
Le evidenze di elevata certezza hanno indicato un migliore controllo dell’asma con ICS-formoterolo (differenza media: -0,09; IC95%: da -0,13 a -0,05), compreso un rapporto di rischio pari a 1,07 (IC95%: 1,04-1,1) corrispondente ad un miglioramento di 0,5 punti o più nella differenza minima importante (MID) del punteggio totale, oltre a una differenza di rischio del 4,1% (IC95%: 2,3%-5,9%).
Anche la combinazione ICS-SABA è risultata associata ad un migliore controllo dell’asma, con una differenza media di -0,12 (IC95%: da -0,19 a -0,04); un rapporto di rischio di 1,09 (IC95%: 1,03-1,15) corrispondente ad un miglioramento di 0,5 o più punti della MID nel punteggio totale; e una differenza di rischio del 5,4% (IC95%: 1,8%-8,5%).
Tuttavia, i ricercatori hanno definito queste dimensioni dell’effetto piccole e potenzialmente non importanti per i pazienti e hanno aggiunto che la differenza tra ICS-SABA e ICS-formoterolo era da piccola a inesistente per il controllo dei sintomi dell’asma, sulla base di prove di scarsa certezza.
I ricercatori hanno inoltre analizzato cinque RCT con 9.688 pazienti per la qualità di vita correlata all’asma, sempre confrontando ICS-formoterolo e ICS-SABA con soli SABA.
L’evidenza di moderata certezza ha indicato miglioramenti con ICS-formoterolo, tra cui una differenza media di 0,04 (IC95%: a -0,04 a 0,13), un rapporto di rischio di 1,03 (IC95%: 0,97-1,1) corrispondente a un miglioramento di 0,5 punti o più nel punteggio totale MID e una differenza di rischio di 1,6% (IC95%: da -1,6% a 5,2%).
I miglioramenti per ICS-SABA comprendevano una differenza media di 0,07 (IC95%: da -0,06 a 0,19), un rapporto di rischio di 1,05 (IC95%: 0,95-1,15) corrispondente a un miglioramento di 0,5 o più punti nella MID nel punteggio totale e una differenza di rischio del 2,8% (IC95%: da -2,4% a 7,6%).
Dodici RCT con 31.228 pazienti non hanno evidenziato l’esistenza di associazioni tra l’aumento del rischio di qualsiasi evento avverso e l’impiego di ICS-formoterolo o ICS-SABA rispetto ai soli SABA con moderata certezza.
In 23 RCT con 41.933 pazienti, non sono state riscontrate associazioni tra l’aumento del rischio di eventi avversi gravi quando ICS-formoterolo (con elevata certezza) e ICS-SABA (con moderata certezza) sono stati confrontati con il solo SABA.
Gli eventi cardiovascolari e la polmonite sono stati le cause più comuni di eventi avversi gravi nei 15 studi che li hanno esaminati.
Per quanto riguarda gli eventi cardiovascolari, ICS-formoterolo ha presentato una differenza di rischio di -0,2% (IC95%: da -0,5% a 0,1%) e ICS-SABA ha presentato una differenza di rischio di -0,2% (IC95%: da -0,7% a 0,4%) rispetto al solo SABA.
Per quanto riguarda gli eventi di polmonite, ICS-formoterolo ha mostrato una differenza di rischio dello 0,1% (IC95%: da -0,1% a 0,2%) mentre ICS-SABA aveva una differenza di rischio dello 0,2% (IC95%: da -0,5% a 0,8%) rispetto al solo SABA.
Da ultimo, sono stati condotti 21 studi con 26.539 pazienti che hanno analizzato gli eventi avversi che hanno causato l’interruzione della terapia inalatoria prescritta. Rispetto al solo SABA, le differenze di rischio includevano un -0,7% (IC95%: da -1,2% a -0,3%) per ICS-formoterolo e uno 0,3% (IC95%: da -0,8% a 1,4%) per ICS-SABA, con moderata certezza.
In 15 RCT con 40.425 pazienti e un’elevata certezza, le differenze di rischio per la mortalità includevano lo 0% (IC95%: da -0,1% a 0,1%) per ICS-formoterolo e lo 0,1% (IC95% : da -0,3% a 0,4%) per ICS-SABA rispetto al solo SABA.
“I risultati in termini di sicurezza sono stati praticamente gli stessi – hanno sottolineato i ricercatori.
Riassumendo
In conclusione, “…l’’ICS-formoterolo è probabilmente superiore all’ICS-SABA nel ridurre le riacutizzazioni gravi, mentre l’ICS-SABA è la scelta preferita dai pazienti che seguono altre terapie di mantenimento, tra cui i farmaci presenti sul mercato statunitense che non sono il formoterolo, come il salmeterolo, il vilanterolo e l’olodaterolo – hanno affermato i ricercatori alla fine della presentazione dello studio”.
“Questi risultati dimostrano la superiorità di ICS-SABA e ICS-formoterolo – rispetto ai soli SABA, che si limitano ad alleviare i sintomi dell’asma senza affrontare l’infiammazione di base che in ultima analisi è alla base dell’asma”.
I ricercatori hanno anche sottolineato che i valori e le preferenze dei pazienti possono guidare la gestione dell’asma e che il trattamento dovrebbe bilanciare i benefici e i danni principali.
“Le linee guida cliniche e la copertura assicurativa dovrebbero essere aggiornate per riflettere la superiorità delle terapie inalatorie di combinazione rispetto ai soli SABA – hanno concluso”.
Bibliografia
Rayner DG et al. Inhaled Reliever Therapies for AsthmaA Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA. 2024;doi:10.1001/jama.2024.22700.
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