Il dolore cronico postoperatorio (POCP) è comune e si prevede che diventerà sempre più diffuso. Tuttavia, questo tipo di dolore, rimane poco compreso
Il dolore cronico postoperatorio (POCP) è comune e si prevede che diventerà sempre più diffuso. Tuttavia, questo tipo di dolore, che insorge specificamente dopo un intervento chirurgico, indipendentemente da infezioni o fallimenti chirurgici, rimane poco compreso. Le strutture dedicate al suo trattamento sono quasi inesistenti.
Al congresso del 2024 della Società Francese di Anestesia e Rianimazione, gli anestesisti specializzati nella gestione del dolore hanno promosso una migliore gestione del POCP.
Si sono proposti come interlocutori e attori fondamentali in questo sforzo. Gli anestesisti hanno inoltre richiesto un miglior riconoscimento del dolore postoperatorio da parte dei pazienti, dei medici di base e dei chirurghi, al fine di intervenire precocemente e ridurre il rischio di cronicità.
Sottovalutato e mal gestito
Il POCP è definito come dolore persistente per più di 3 mesi dopo un intervento chirurgico, non correlato al dolore preoperatorio e non associato a complicazioni chirurgiche. Può manifestarsi in varie forme, ma lo scenario tipico coinvolge un paziente che lamenta dolore persistente sviluppatosi dopo una procedura chirurgica. Le valutazioni radiologiche e biologiche normali escludono complicazioni infettive. La persistenza del dolore a lungo dopo l’intervento chirurgico contrasta con ciò che spesso viene considerato un successo chirurgico dal chirurgo.
“Dei 10 milioni di pazienti operati ogni anno in Francia, si stima che circa il 10% svilupperà POCP, pari a 1,2 milioni di pazienti”, ha spiegato Cyril Quémeneur, specialista in anestesia e gestione del dolore all’Ospedale Pitié-Salpêtrière di Parigi.
A causa del crescente numero di interventi chirurgici negli ultimi anni, il POCP è diventato un problema importante. “Attualmente, ci sono 275 strutture dedicate al dolore cronico in tutto il paese, in grado di accogliere tra i 300.000 e i 400.000 pazienti. Considerando che la chirurgia di sostituzione del ginocchio, la cui incidenza è in forte aumento, comporta dolore postoperatorio per il 20%-30% dei pazienti operati, la questione della gestione di questo tipo di dolore diventerà ancora più urgente in futuro”, ha detto Quémeneur.
Inoltre, le strutture specializzate per la gestione del dolore transitorio non sono diffuse in Francia, a differenza del Canada, che le sta sviluppando da circa un decennio, ha notato. I centri di trattamento del dolore in Francia “sono sovraccarichi”, ha detto Gilles Lebuffe, specialista in anestesia e gestione del dolore all’Ospedale Universitario di Lille, Francia. “Così, il tempo che intercorre tra l’operazione e la discussione sul dolore cronico consente al dolore di stabilirsi, portando alla sensibilizzazione centrale a livello neurologico.” Una volta instaurato, questo dolore è difficile da trattare. “Più tardi un paziente arriva in un centro per il dolore, più complessa è la gestione della situazione,” ha aggiunto Lebuffe.
Fattori di Rischio
È quindi cruciale identificare i pazienti a maggior rischio di dolore postoperatorio durante la consultazione anestesiologica, permettendo così il monitoraggio nel periodo postoperatorio. Questi dolori possono essere altamente debilitanti a causa della loro intensità, cronicità e impatto sulla qualità della vita.
Per individuare questi pazienti, è essenziale comprendere quali interventi chirurgici e tipologie di pazienti costituiscono fattori di rischio, oltre alle caratteristiche del dolore sperimentato.
Sebbene tutti gli interventi chirurgici possano portare a POCP, alcune procedure sono più inclini a causare dolore cronico. Tra queste vi sono la chirurgia al seno con mastectomia, la chirurgia toracica e spinale, le amputazioni e la chirurgia di sostituzione del ginocchio. In particolare, la riparazione chirurgica delle ernie inguinali, considerata una chirurgia di routine, è emblematica del rischio di POCP. La sua incidenza dopo questa procedura è del 10% o più, secondo la letteratura.
Inoltre, il POCP spesso presenta caratteristiche neuropatiche. I pazienti descrivono frequentemente il loro dolore con termini come “bruciore” o “scossa elettrica”. Questi dolori sono spesso associati a sensazioni strane come formicolio, pizzicore, prurito o intorpidimento. “Questo descrive il dolore neuropatico, che aumenta il rischio di cronicità,” ha detto Lebuffe.
Uso Preoperatorio di Oppioidi
Un altro segnale d’allarme per i professionisti della salute è che i pazienti con dolore cronico possono avere fattori associati a vulnerabilità. Le donne, che presentano una maggiore incidenza della sindrome del dolore cronico, sono a maggior rischio di sviluppare dolore cronico postoperatorio rispetto agli uomini.
È stato inoltre dimostrato che l’uso preoperatorio di oppioidi porta a intensità di dolore postoperatorio più elevate per diversi giorni. Questo è un fattore da considerare, anche se i tassi di consumo di oppioidi in Francia sono molto più bassi rispetto agli Stati Uniti, dove fino al 35% dei pazienti utilizza oppioidi preoperatoriamente, ha detto Frédéric Aubrun, capo del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva e specialista nella gestione del dolore agli Hospices Civils de Lyon, in Francia. Infine, una vasta letteratura indica che la fragilità psicologica è un fattore di rischio per un dolore acuto più intenso e per il POCP. “I pazienti con dolore cronico presentano spesso sintomi depressivi e ansia,” ha affermato Lebuffe.
Coinvolgimento dei Medici di Base
Poiché una delle responsabilità dei medici di base è identificare i pazienti con traiettorie anomale di dolore postoperatorio, gli anestesisti hanno promosso una maggiore consapevolezza dei pazienti e un maggiore coinvolgimento dei medici di base in questo processo di identificazione.
“Se c’è una durata prevista del dolore postoperatorio con intensità variabili, poiché tutto dipende dal percorso del paziente (numero di reinterventi, storia di uso di oppioidi, ecc.), è necessario sensibilizzare i pazienti sul fatto che non è normale soffrire a lungo dopo un intervento chirurgico,” ha detto Aubrun. Inoltre, è importante “connettersi con l’assistenza primaria” e mobilitare i medici di base per “individuare i pazienti che scivolano verso un consumo eccessivo di oppioidi” e indirizzarli alla struttura di cura appropriata, ha affermato.
Sebbene non esistano strutture dedicate a questo tipo di dolore — come le cliniche del dolore transitorio in Canada o nel Nord Europa —, alcuni ospedali, come l’Ospedale Universitario di Lille, hanno stabilito “consultazioni intermedie mirate ai pazienti con caratteristiche di dolore specifico o cronicità.
In queste consultazioni, i pazienti vengono sistematicamente rivisti 4-6 settimane dopo l’intervento chirurgico dal chirurgo, che è stato formato per identificare il dolore neuropatico,” ha detto Lebuffe. Quando viene identificato un paziente con tale dolore, viene indirizzato a una consultazione intermedia e visto da un anestesista. Il vantaggio di questa consultazione è che è collegata a una struttura di trattamento del dolore cronico. Di conseguenza, si verificano frequenti scambi con gli specialisti del dolore coinvolti in questa struttura, consentendo così un’ottimizzazione immediata dei trattamenti del dolore. L’obiettivo è interrompere il processo di sensibilizzazione centrale.
“Crediamo fermamente in questo tipo di struttura transitoria, anche se richiede risorse umane significative,” ha detto Lebuffe. Ha inoltre invocato una “riflessione sociale” su questo tema, poiché i pazienti con dolore cronico rappresentano un costo significativo per la società, in termini di farmaci e assenze dal lavoro. Inoltre, i pazienti costretti a interrompere il lavoro vedono le loro vite sconvolte.
Gestione del POCP
Quando il POCP con caratteristiche neuropatiche è stato diagnosticato, i trattamenti e le tecniche specifiche per il dolore cronico possono essere prescritti prima rispetto a quanto avviene attualmente. “I trattamenti farmacologici sistemici per il POCP neuropatico si basano su varie classi terapeutiche (oppioidi, antidepressivi, antiepilettici), che non sono privi di effetti collaterali per il paziente,” ha affermato Violaine D’ans, anestesista e specialista nella gestione del dolore presso la Polyclinique du Parc di Caen, Francia. Pertanto, l’idea è di prescrivere una dose minima, fornendo al paziente le tecniche disponibili per gli anestesisti. “Disponiamo di una buona gamma di opzioni terapeutiche che utilizziamo nella gestione del dolore perioperatorio oltre alle infiltrazioni perinerviali radio o TC guidate, con blocchi continui dei nervi periferici ed eventualmente elettrostimolazione per aiutare a ripristinare il movimento ed evitare cinesiofobia”.