Helicobacter pylori: sono previsti diversi cambiamenti nella gestione dell’infezione nelle nuove linee guida ACG
Gli standard per i test, il trattamento e il follow-up dell’Helicobacter pylori sono cambiati notevolmente, come si evince dalle nuove linea guida di pratica clinica dell’American College of Gastroenterology (ACG), che forniscono diverse nuove raccomandazioni basate su recenti evidenze scientifiche che dovrebbero cambiare l’approccio clinico alla gestione di questa infezione.
L’Helicobacter pylori è una delle infezioni batteriche croniche umane più comuni a livello globale. Negli ultimi anni in Nord America la sua prevalenza è diminuita, ma resta comunque sostanziale, intorno al 30%-40%, considerate le sue potenziali implicazioni cliniche.
Soggetti da sottoporre a test e trattamento
Le principali malattie causate dall’H pylori tradizionalmente includevano l’ulcera peptica, il linfoma a cellule B della zona marginale, l’adenocarcinoma gastrico e la dispepsia. Sono state fatte ulteriori associazioni con la porpora trombocitopenica idiopatica e la carenza di ferro altrimenti inspiegata. Nuove evidenze suggeriscono che i pazienti che assumono FANS a lungo termine, tra cui l’aspirina a basso dosaggio, sono relativamente più suscettibili all’infezione.
Le linee guida dell’ACG raccomandano anche di testare le persone a maggior rischio di adenocarcinoma gastrico (come quelle con gastrite autoimmune, condizioni premaligne in corso o anamnesi o parenti di primo grado con cancro gastrico), così come i familiari di pazienti con un test non sierologico positivo per il batterio.
Sarebbe opportuno che i soggetti positivi al test e sottoposti a terapia eradicante effettuino un test di guarigione post-trattamento, che dovrebbe avvenire almeno 4 settimane dopo utilizzando un breath test all’urea, un test dell’antigene fecale o una biopsia gastrica.
Raccomandazioni sul regime terapeutico
Ai pazienti con infezione da H pylori si consiglia di sottoporsi a un trattamento della durata di 14 giorni. Alcune opzioni preconfezionate, come Pylera che contiene subcitrato di bismuto/metronidazolo/tetraciclina) vengono dispensate in regimi che durano solo 10 giorni e attualmente sono considerate inadeguate.
Negli Stati Uniti la resistenza agli antibiotici utilizzati in precedenza nel trattamento dell’H pylori è notevolmente aumentata e varia dal 32% per la claritromicina al 38% per la levofloxacina e al 42% per il metronidazolo, rispetto al 3% per l’amoxicillina, l’1% per la tetraciclina e lo 0% per la rifabutina.
I trattamenti contenenti claritromicina e levofloxacina devono essere evitati nei pazienti non trattati, a meno che non siano specificamente indicati in base ai risultati dei test di sensibilità con un metodo fenotipico (basato sulla coltura) o un metodo molecolare (PCR o sequenziamento di nuova generazione). In particolare, le mutazioni responsabili della resistenza sia alla claritromicina che alla levofloxacina possono essere rilevabili tramite test basati sulle feci.
Per eradicare il batterio è fondamentale mantenere la soppressione dell’acido intragastrico, dal momento che un pH intragastrico elevato promuove la replicazione attiva dell’H pylori, poiché aumenta la suscettibilità agli antibiotici battericidi. Non è raccomandato l’impiego di H2 antagonisti, mentre una terapia a base di un bloccante acido competitivo del potassio (PCAB) vonoprazan (20 mg) o di un inibitore della pompa protonica (PPI) ad alto dosaggio e amoxicillina, somministrati due volte al giorno è efficace, anche se questo risultato si basa su evidenze limitate.
Pazienti naïve al trattamento
Nei pazienti non trattati senza allergia alla penicillina e per i quali non è stato eseguito il test di sensibilità agli antibiotici, la forte raccomandazione delle linee guida riguarda la quadrupla terapia comprendente in genere un PPI, subcitrato o subsalicilato di bismuto, tetraciclina e metronidazolo. Questo approccio è il trattamento di prima scelta anche nei soggetti con allergia alla penicillina.
Sono state formulate anche raccomandazioni condizionali, basate su evidenze di qualità da bassa a moderata, per l’utilizzo di un regime triplo a base di omeprazolo, amoxicillina e rifabutina, un regime doppio basato su vonoprazan e amoxicillina e un regime triplo a base di vonoprazan, claritromicina e amoxicillina.
Attualmente nessun dato di alta qualità supporta la terapia probiotica. L’eventuale sostituzione della tetraciclina con doxiciclina e l’utilizzo di dosi inferiori di metronidazolo per limitare gli effetti collaterali sono stati associati a tassi inferiori di eradicazione dell’H pylori e non sono raccomandate.
Pazienti con esperienza di trattamento
La terapia quadrupla al bismuto viene considerato l’approccio ottimale tra i pazienti con esperienza di trattamento con infezione persistente che non hanno ricevuto in precedenza questa terapia. Tuttavia si tratta di una raccomandazione condizionale poiché basata su evidenze di bassa qualità.
In questi soggetti si raccomanda di prendere in considerazione l’uso di una terapia tripla a base di rifabutina (doppia dose di PPI, amoxicillina e rifabutina) e una terapia tripla a base di levofloxacina (PPI a dose standard, levofloxacina e amoxicillina o metronidazolo).
Gli autori fanno presente che vi sono ancora lacune sostanziali nelle evidenze, in particolare riguardo all’uso di un regime basato su PCAB e ai suoi vantaggi rispetto a un regime basato su PPI standard o ad alto dosaggio, una questione rilevante sulla base della prevalenza variabile dei polimorfismi del citocromo P450 2C19 (CYP2C19) in specifiche popolazioni di pazienti, dato che i PCAB non vengono metabolizzati dal CYP2C19.
Referenze
Chey WD et al. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. The American Journal of Gastroenterology 119(9):p 1730-1753, September 2024.