Diabete e ipertensione: trattamento intensivo della pressione arteriosa sistolica sotto i 120 mm Hg riduce il rischio di eventi cardiovascolari maggiori in pazienti
Il trattamento intensivo della pressione arteriosa sistolica sotto i 120 mm Hg riduce significativamente il rischio di eventi cardiovascolari maggiori in pazienti con diabete di tipo 2 e ipertensione, secondo i risultati dello studio BPROAD, presentati a Chicago durante le sessioni scientifiche 2024 dell’American Heart Association (AHA 2024) e pubblicati contemporaneamente sul “New England Journal of Medicine”. Rispetto al protocollo standard, che mira a mantenere la pressione sistolica sotto i 140 mm Hg, il trattamento intensivo ha dimostrato benefici notevoli nel corso di quattro anni di follow-up.
Confronto con dati precedenti
I risultati dello studio BPROAD sono in linea con quelli dello studio SPRINT del 2015, il quale non includeva pazienti diabetici ma ha comunque portato le linee guida statunitensi sull’ipertensione del 2017 ad abbassare l’obiettivo di trattamento sotto i 130/80 mm Hg. Le ultime linee guida europee pubblicate a settembre hanno ulteriormente abbassato gli obiettivi di trattamento della pressione sistolica a meno di 130 mm Hg.
Nella presentazione dello studio BPROAD, Guang Ning (Shanghai Jiaotong University School of Medicine), uno dei coautori, ha affermato di raccomandare che i pazienti con diabete siano trattati in modo intensivo con l’obiettivo di raggiungere una pressione arteriosa inferiore a 120 mm Hg.
Studio su oltre 12.000 pazienti ad alto rischio cardiovascolare
Lo studio BPROAD si distingue per alcuni aspetti rispetto allo studio ACCORD del 2010, che includeva pazienti diabetici ma non riuscì a trovare una differenza significativa negli eventi cardiovascolari con il controllo intensivo della pressione arteriosa. Questo nuovo studio conferma che i pazienti diabetici rispondono in modo simile ai non diabetici ai trattamenti per la pressione arteriosa.
Guang Ning e i suoi colleghi, tra cui il primo autore Yufang Bi, della Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, hanno arruolato 12.821 pazienti cinesi (età media 63,8 anni; 45,3% donne) con diabete di tipo 2 e pressione sistolica elevata (≥ 140 mm Hg senza farmaci o ≥ 130 mm Hg con uno o più farmaci) tra febbraio 2019 e dicembre 2021.
I pazienti arruolati erano anche considerati ad alto rischio di malattie cardiovascolari (CVD), definiti come coloro che avevano avuto un evento CVD clinico nei 3 mesi precedenti, un evento CVD subclinico nei 3 anni precedenti, almeno due fattori di rischio, o malattia renale cronica con un eGFR di 30-59 ml/min/1,73 m² di superficie corporea.
I pazienti sono stati randomizzati in due gruppi: 6.414 pazienti alla strategia intensiva di abbassamento della pressione arteriosa sistolica (< 120 mm Hg) e 6.407 pazienti al protocollo standard (< 140 mm Hg). I medici potevano scegliere il farmaco antipertensivo e la dose che ritenevano migliore per ogni paziente.
La pressione sistolica media al basale in entrambi i gruppi era di circa 140 mm Hg. Entro 1 anno, la pressione sistolica media scendeva a 133,2 mm Hg nel gruppo standard e a 121,6 mm Hg nel gruppo intensivo. Circa il 60% dei pazienti nel gruppo intensivo ha raggiunto l’obiettivo di pressione arteriosa sistolica entro 1 anno.
Follow-up ed eventi avversi
Nel follow-up mediano di 4,2 anni, il tasso dell’endpoint primario composito (ictus non fatale, infarto del miocardio non fatale, insufficienza cardiaca trattata o ospedalizzata, o morte cardiovascolare) era inferiore nei soggetti trattati secondo la strategia intensiva rispetto a quella standard, con 1,65 eventi per 100 anni-persona nel gruppo intensivo rispetto a 2,09 eventi per 100 anni-persona nel gruppo standard (HR 0,79; IC 95% 0,69-0,90).
I risultati sono stati particolarmente guidati da una riduzione dell’ictus fatale o non fatale, con 1,19 eventi per 100 anni-persona nel gruppo intensivo rispetto a 1,50 eventi per 100 anni-persona nel gruppo standard (HR 0,79; IC 95% 0,67-0,92).
I tassi di eventi avversi gravi erano simili tra i due gruppi, circa il 36%. Tuttavia, si è osservata una maggiore incidenza di ipotensione sintomatica (0,1% vs <0,1%; P = 0,05) e iperkaliemia (potassio sierico > 5,5 mmol/L nel 2,8% vs 2,0%; P = 0,003) tra i pazienti randomizzati al trattamento intensivo.
Notevoli risultati sono stati anche nella riduzione dell’incidenza di albuminuria, con 11,29 eventi per 100 anni-persona nel gruppo intensivo rispetto a 13,84 eventi per 100 anni-persona nel gruppo standard (HR 0,87; IC 95% 0,77-0,97).
Monitoraggio dell’ipotensione e dell’iperkaliemia
«I nostri risultati rispetto all’esito primario forniscono supporto per un controllo più intensivo della pressione arteriosa sistolica nei pazienti con diabete di tipo 2 per la prevenzione dei principali eventi di malattie cardiovascolari» scrivono Bi e colleghi.
Tuttavia, con obiettivi intensivi di pressione sanguigna, i pazienti devono essere monitorati per l’ipotensione, specialmente durante l’inizio del trattamento intensivo. Inoltre, è necessario monitorare l’iperkaliemia durante l’uso di più farmaci antipertensivi.
BPROAD ribadisce quanto già raccomandato dalle linee guida attuali. Shawna Nesbitt (UT Southwestern Medical Center) ha sottolineato che, sebbene i risultati della riduzione della pressione sanguigna siano promettenti, è fondamentale essere consapevoli dei potenziali effetti collaterali, in particolare nelle persone anziane.
John McEvoy (Università di Galway) ha espresso sorpresa positiva per i risultati di BPROAD, confermando che le linee guida ESC pubblicate ad agosto raccomandano che le persone con diabete siano trattate con gli stessi obiettivi di pressione arteriosa degli altri individui ad alto rischio di malattie cardiovascolari.
L’ipotesi che i pazienti diabetici rispondano in modo simile agli altri ad alto rischio è confermata dai risultati di BPROAD, aggiungendo prove coerenti all’importanza di un controllo intensivo della pressione arteriosa.
Bibliografia:
Bi Y, Li M, Liu Y, et al. Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2024 Nov 16. doi: 10.1056/NEJMoa2412006. Epub ahead of print. leggi