Anche in chi ottiene riduzioni di colesterolo LDL con la terapia a base di statine, livelli più alti di lipoproteina(a) sono associati a un aumento del rischio di eventi cardiovascolari
Un’analisi combinata di vari studi, pubblicata su “Circulation”, ha dimostrato che tra le persone con bassi livelli di colesterolo LDL, anche quelle che ottengono riduzioni molto significative con la terapia a base di statine, livelli più alti di lipoproteina(a) sono associati a un aumento del rischio di eventi cardiovascolari.
I ricercatori hanno indicato che ridurre il colesterolo LDL con terapie ipolipemizzanti non sarà sufficiente a compensare il rischio associato alla lipoproteina(a) aterogenica. Sotirios Tsimikas, dell’University of California San Diego, senior author, ha spiegato che anche controllando il rischio mediato dal colesterolo LDL, i pazienti con livelli elevati di Lp(a) avranno un rischio più alto. In altre parole, non si ottiene tutto il beneficio delle statine se i livelli di Lp(a) sono elevati.
Harpreet S. Bhatia, dell’University of California San Diego, autore principale, ha confermato che i risultati erano coerenti indipendentemente dal modo in cui analizzavano i dati. Anche tra i pazienti con livelli di LDL vicini a 70 mg/dL, quelli con Lp(a) superiore a 50 mg/dL presentavano un rischio maggiore di eventi di malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD).
Nonostante i livelli di LDL siano stati ridotti il più possibile con le statine impiegate in questi studi, il rischio persisteva nei pazienti con alti livelli di Lp(a), suggerendo che Lp(a) sarà un importante target indipendente per il futuro.
Che cosa dicono le linee guida
La lipoproteina(a) è una grande lipoproteina simile al colesterolo LDL, ma la sua struttura contiene apolipoproteina(a) legata all’apolipoproteina B-100. Determinata principalmente geneticamente, Lp(a) è stata identificata come un predittore indipendente di rischio di ASCVD e stenosi aortica calcifica.
Diversi studi genetici hanno mostrato una relazione causale tra alti livelli di Lp(a) e malattie cardiovascolari, e sono in fase di sviluppo diverse terapie per trattarla e ridurla. Negli Stati Uniti, Lp(a) è considerata un “amplificatore del rischio”, un marcatore surrogato che può aiutare nelle decisioni terapeutiche per pazienti selezionati. In assenza di terapie disponibili, alcune linee guida, come quelle della National Lipid Association e della European Atherosclerosis Society, raccomandano di essere più aggressivi nella riduzione dell’LDL per compensare il rischio associato a Lp(a) elevato.
Tsimikas ha spiegato che, storicamente, si pensava che controllando l’LDL non fosse necessario preoccuparsi di Lp(a), ma studi recenti hanno dimostrato che il rischio cardiovascolare rimane elevato nei pazienti trattati con statine se i loro livelli di Lp(a) sono alti.
Meta-analisi di sei trial randomizzati sulla terapia con statine
Per comprendere meglio l’interazione tra i livelli di colesterolo LDL e Lp(a) nel rischio di ASCVD, i ricercatori hanno condotto una meta-analisi di sei trial randomizzati, controllati con placebo, sulla terapia con statine: 4D, 4S, CARDS, JUPITER, LIPID e MIRACL, con 27.658 pazienti che avevano dati completi su Lp(a) e colesterolo LDL.
Hanno scoperto che sia i livelli basali di Lp(a) che di colesterolo LDL erano associati in modo indipendente al rischio di ASCVD complessivo. Il rischio associato a Lp(a) aumentava in modo log-lineare in entrambi i gruppi trattati con placebo e con statine.
Attraverso tutti i quartili di colesterolo LDL raggiunto con la terapia con statine, i soggetti con livelli elevati di Lp(a) (> 50 mg/dL) avevano un rischio maggiore di eventi ASCVD rispetto a quelli con livelli normali di Lp(a) (≤ 50 mg/dL).
Bhatia ha dichiarato che misura ampiamente Lp(a) nei suoi pazienti anche se non ci sono ancora terapie approvate per abbassare Lp(a). Conoscere il numero può aiutare a personalizzare il rischio del paziente e a sottolineare l’importanza di cambiamenti nello stile di vita, come esercizio fisico e dieta sana.
In termini di farmacoterapia, gli inibitori di PCSK9 possono ridurre i livelli di Lp(a), e ci sono analisi secondarie che mostrano che il beneficio incrementale di questi farmaci potrebbe essere attribuibile all’effetto su Lp(a).
Bibliografia:
Bhatia HS, Wandel S, Willeit P, et al. Independence of Lipoprotein(a) and Low-Density Lipoprotein Cholesterol-Mediated Cardiovascular Risk: A Participant-Level Meta-Analysis. Circulation. 2024 Nov 4. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.069556. Epub ahead of print. leggi