E’ da poco disponibile online l’aggiornamento annuale 2025 delle linee guida GOLD sulla gestione e il trattamento della Bpco
E’ da poco disponibile online l’aggiornamento annuale 2025 delle linee guida GOLD sulla gestione e il trattamento della Bpco. Il nuovo documento include non solo gli aggiornamenti delle linee guida di gestione del trattamento della Bpco, alla luce degli ultimi studi condotti sulla terapia farmacologica della malattia, ma riflette anche alcuni cambiamenti di prospettiva su ciò che è importante nella diagnosi, nel trattamento e nel trattamento delle concause di questa condizione clinica.
Variazioni chiave presenti nel nuovo documento
L’update 2025 delle linee guida GOLD introduce alcuni cambiamenti di visione importanti nella considerazione di questa condizione clinica.
Per semplificare, possiamo sintetizzarli nel modo seguente:
• informazioni aggiornate sulla spirometria, che includono informazioni più complete sui valori del limite inferiore di normalità (LLN), sugli z-scores e sui valori di riferimento, nonché informazioni più dettagliate sulla spirometria pre e post-broncodilatatore;
• una nuova sezione sui rischi cardiovascolari nei pazienti con BPCO;
• informazioni sulle nuove terapie per la BPCO, ovvero ensifentrina e dupilumab;
• una nuova sezione sulla gestione e il trattamento dei pazienti con ipertensione polmonare-COPD;
• informazioni aggiornate sulla tomografia computerizzata (TC) che riguardano l’enfisema, i noduli polmonari, le vie aeree e le patologie correlate alla BPCO;
• una nuova sezione sui cambiamenti climatici e la BPCO
Il comitato scientifico deputato alla loro implementazione ha passato al setaccio circa 3.000 articoli di ricerca, identificati attraverso una ricerca sistematica della letteratura, per determinare gli aggiornamenti necessari al rapporto 2025. Dopo aver effettuato una revisione in doppio cieco della letteratura, il comitato scientifico ha aggiunto 164 nuovi riferimenti al rapporto.
Nel rapporto GOLD COPD non è più incluso un capitolo sulla COVID-19 e la BPCO, presente nei rapporti precedenti.
Lasciando al lettore la disamina completa del documento per le sue valutazioni e i dovuti approfondimenti, proponiamo di seguito alcuni highlight relativi ai principali update presenti nel documento.
Aggiornamenti sulla spirometria
Nelle linee guida 2025, continua ad essere il criterio spirometrico per la diagnosi di Bpco il rapporto FEV1/FVC<0,7. Tuttavia, gli autori del rapporto hanno osservato che un rapporto fisso FEV1/FVC inferiore a 0,7 può portare a una sovradiagnosi di Bpco nei pazienti anziani e a una sottodiagnosi nell’1% dei giovani adulti, in particolare per la malattia lieve, rispetto a un cutoff basato sul limite inferiore dei valori normali per FEV1/FVC. Per gli adulti di età inferiore ai 50 anni con sospetta Bpco e un rapporto fisso ripetuto pari almeno a 0,7, il confronto del rapporto con un LLN previsto o con gli z-scores può aiutare nella gestione di questo gruppo di pazienti.
Ciò premesso, “…è importante sottolineare che il rischio di diagnosi errate e di sovratrattamento di singoli pazienti utilizzando il rapporto fisso come criterio diagnostico è limitato, dato che la spirometria è solo una misura biologica per stabilire la diagnosi clinica di Bpco nel contesto clinico appropriato (sintomi e fattori di rischio)”, hanno aggiunto gli autori del rapporto. “La semplicità e la coerenza diagnostica sono fondamentali per il medico impegnato. Pertanto, la GOLD favorisce l’uso del rapporto fisso rispetto alla LLN”.
Spirometria pre- post-broncodilatazione
Con un cambiamento importante, il comitato scientifico GOLD pone ora maggiore enfasi sul valore della spirometria pre-broncodilatatrice. “Se la spirometria pre-broncodilatazione non mostra un’ostruzione… l’esecuzione di una spirometria post-broncodilatazione non è necessaria, a meno che non vi sia un sospetto clinico molto elevato di Bpco, nel qual caso una risposta al volume FVC può rivelare un’ostruzione”, hanno osservato gli autori del rapporto. Nel caso in cui la spirometria pre-broncodilatazione mostri un’ostruzione, la diagnosi di Bpco deve essere confermata con la spirometria post-broncodilatazione.
L’ostruzione del flusso d’aria basata su una misurazione del rapporto FEV1/FVC post-broncodilatazione deve essere confermata da una spirometria ripetuta in un’occasione separata se la misurazione è compresa tra 0,6 e 0,8, ha consigliato il comitato. Se il rapporto FEV1/FVC post-broncodilatazione iniziale è inferiore a 0,6, è improbabile che aumenti spontaneamente verso un valore superiore a 0,7.
Raccomandazione all’impiego delle equazioni GLI (Global Lung Function Initiative reference values)
Le linee guida GOLD 2025 sottolineano che “i valori LLN e gli z-scores dipendono fortemente dalla scelta di equazioni di riferimento valide”. Il comitato scientifico GOLD raccomanda ora l’impiego dei valori di riferimento globali della Global Lung Function Initiative (GLI), sviluppati per essere neutrali rispetto all’etnia. Allo stesso tempo, gli autori del rapporto riconoscono che queste equazioni hanno dei limiti, in quanto si basano su “una media ponderata di categorie etniche, sono state ricavate da una popolazione che non includeva partecipanti provenienti da molti Paesi o regioni globali e ignorano le differenze osservate nella popolazione in termini di proporzioni corporee”. Gli autori del rapporto hanno osservato che “i valori di riferimento della funzione polmonare cambiano nel tempo e richiedono una revisione periodica”.
Le linee guida GOLD 2025 continuano, inoltre. a consigliare l’impiego di FEV1 come percentuale del valore predetto per la stadiazione della gravità dell’ostruzione al flusso aereo. La percentuale del valore predetto dell’equazione GLI-Global può essere determinata utilizzando il calcolatore GLI online.
Malattie cardiovascolari in pazienti con Bpco
Dopo una riacutizzazione di Bpco, i pazienti presentano un rischio 20 volte maggiore di incorrere in un evento CV grave o di morte per tutte le cause entro 7 giorni. Questa considerazione ha indotto il comitato scientifico deputato all’implementazione delle linee guida GOLD 2025 ad includere una nuova sezione sul rischio cardiovascolare nella Bpco in quest’ultimo rapporto.
Le malattie cardiovascolari (CVD) aumentano anche tra i pazienti con Bpco clinicamente stabile e sono associate alla mortalità, soprattutto in quelli con ostruzione al flusso aereo da lieve a moderata. Le malattie cardiovascolari, tra cui l’ipertensione arteriosa, la malattia coronarica, l’insufficienza cardiaca e l’aritmia, dovrebbero essere valutate nei pazienti con Bpco e trattate secondo le linee guida disponibili, ha osservato il comitato. Durante gli episodi di riacutuzzazione di Bpco (ECOPD), il rischio di un evento cardiovascolare acuto aumenta, soprattutto tra i pazienti con ECOPD grave che necessita di ricovero ospedaliero.
“È importante notare che questo rischio rimane elevato nelle prime settimane dopo la dimissione dall’ospedale e può continuare ad aumentare in modo significativo anche a distanza di un anno”, ha dichiarato il comitato. Le raccomandazioni GOLD consigliano di effettuare un’appropriata diagnosi differenziale dell’ECOPD rispetto ad altre condizioni, come l’insufficienza cardiaca, e di eseguire la misurazione di routine dei marcatori di CVD, compresi i livelli di troponina e di peptide natriuretico cerebrale, durante l’ECOPD.
Ricorso alla TAC nella valutazione della Bpco
La Tac può essere utilizzata per valutare le anomalie strutturali e fisiopatologiche nei pazienti con Bpco, e l’analisi quantitativa è sempre più utilizzata per l’estensione e la localizzazione dell’enfisema e può aiutare a prendere decisioni sul trattamento della valvola endobronchiale. La Tac viene utilizzata anche nei pazienti con Bpco per la valutazione dei noduli polmonari identificati alla radiografia del torace o per la valutazione di malattie polmonari concomitanti. “Abbiamo imparato che la diagnostica per immagini sta diventando sempre più importante”, hanno osservato gli estensori del documento GOLD aggiornato -. Altri impieghi rilevanti della Tac sono le anomalie delle vie aeree, come le bronchiectasie, e le comorbidità, come il calcio delle arterie coronarie, l’ingrossamento delle arterie polmonari, la densità ossea, la massa muscolare, le anomalie polmonari interstiziali, le ernie iatali e la steatosi epatica.
Terapia della Bpco
Per il trattamento farmacologico di follow-up nei pazienti con dispnea per i quali l’aggiunta di un secondo broncodilatatore a lunga durata d’azione non migliora i sintomi, le linee guida GOLD 2025 suggeriscono di cambiare dispositivo o molecola inalatoria, di implementare o incrementare il trattamento non farmacologico o di considerare l’aggiunta di ensifentrina, se disponibile.
Dupilumab e altre terapie
Tra i pazienti che continuano ad andare incontro ad eventi di riacutizzazione dopo il trattamento con beta-2 agonisti a lunga durata d’azione (LABA) più antagonisti muscarinici a lunga durata d’azione (LAMA) più ICS, le linee guida GOLD raccomandano di prendere in considerazione il dupilumab nei pazienti con livelli di eosinofili pari o superiori a 300 cellule/µL e sintomi di bronchite cronica. L’azitromicina può essere presa in considerazione nei pazienti non fumatori e il roflumilast può essere somministrato ai pazienti con FEV1 inferiore al 50%, sintomi di bronchite cronica e una storia di precedenti esacerbazioni gravi.
Steroidi inalatori (ICS)
Tra i pazienti affetti da Bpco senza caratteristiche di asma, trattati con LABA/ICS e ben controllati per quanto riguarda i sintomi e le esacerbazioni, è possibile – secondo le linee guida GOLD – continuare a trattare con LABA/ICS. Per i pazienti con ulteriori esacerbazioni, si raccomanda di passare ai LABA/LAMA/ICS se la conta degli eosinofili nel sangue è di almeno 100 cellule/µL o di passare ai LABA/LAMA se è inferiore a 100 cellule/µL. Ai pazienti con sintomi importanti si consiglia di passare a LABA/LAMA o LABA LAMA/ICS a seconda della risposta pregressa agli ICS.
Ipertensione polmonare in presenza di Bpco
L’importanza dell’ipertensione polmonare nella Bpco, finora sottovalutata”, ha giustificato l’introduzione di una nuova sezione apposita nelle linee guida GOLD 2025.
L’ipertensione polmonare è classificata in 5 gruppi in base ai meccanismi fisiopatologici, alla presentazione clinica e alla gestione, e tutti e 5 i gruppi possono essere presenti nei pazienti con Bpco. La diagnosi di ipertensione polmonare nei pazienti con Bpco richiede la valutazione dei potenziali meccanismi che portano all’aumento della pressione arteriosa polmonare media e l’ecocardiografia è il miglior strumento non invasivo per stimare la probabilità e la gravità dell’ipertensione polmonare.
“I pazienti con ipertensione polmonare-COPD – ribadiscono gli estensori dell’update del documento GOLD – dovrebbero essere indirizzati a un centro per l’ipertensione polmonare con esperienza nelle malattie respiratorie, dove saranno sottoposti a cateterismo cardiaco destro e a una valutazione multidisciplinare per guidare la decisione sul trattamento.“
Nei pazienti ipossiemici, inoltre, si raccomanda il ricorso alla ossigenoterapia a lungo termine.
PAH in presenza di Bpco
Nei pazienti con Bpco e ipertensione arteriosa polmonare (PAH), il trattamento dovrebbe attenersi alle linee guida della Società Europea di Cardiologia/Società Europea di Respirazione del 2022, consiglia il comitato. Il trattamento preferito in questo gruppo di pazienti è rappresentato da una monoterapia iniziale seguita da un’attenta terapia di combinazione sequenziale se non si raggiungono gli obiettivi. Per i pazienti con Bpco a cui viene diagnosticata un’ipertensione polmonare tromboembolica cronica (CTEPH), una valutazione multidisciplinare del team CTEPH determinerà la necessità di un’endarterectomia polmonare, di un’angioplastica e/o di farmaci per l’ipertensione polmonare.
I farmaci per la PAH non sono consigliati nei pazienti con ipertensione polmonare-COPD non grave. Per i pazienti con ipertensione polmonare-COPD grave, si raccomanda un approccio gestionale individualizzato, con l’impiego off-label di inibitori della PDE5 comunemente suggerito come trattamento. Alcune ricerche, tuttavia, hanno riportato che il treprostinil per via inalatoria non ha efficacia clinica ed è associato a potenziali effetti avversi.
Per questi motivi, gli estensori delle linee guida auspicano la messa a punto, nel prossimo futuro, di ulteriori studi randomizzati e controllati ben progettati per suffragare l’impiego di farmaci per la PAH nell’ipertensione polmonare-COPD.
Variazioni climatiche
Le linee guida GOLD 2025 hanno affrontato il tema del cambiamento climatico in relazione alla Bpco. Le ricerche hanno dimostrato che i pazienti affetti da Bpco presentano un aumento del rischio di mortalità con l’esposizione al caldo e al freddo, con un rischio maggiore in presenza di temperature rigide. Anche le temperature interne e l’elevata umidità interna possono influire sulla Bpco. Alcuni studi hanno rilevato che una temperatura esterna più elevata è associata ad un aumento della dispnea, mentre una temperatura interna più elevata è associata a un aumento dei sintomi e all’impiego di beta-2 agonisti a breve durata d’azione (SABA). Le temperature interne ed esterne più basse sono state associate ad un aumento della tosse, dell’espettorato e dell’impiego di SABA e a una diminuzione dei livelli di FEV1.
“Durante le ondate di calore, i pazienti dovrebbero assicurarsi di mantenersi adeguatamente idratati, di stare al riparo dal calore e di cercare di mantenere gli spazi abitativi a meno di 32°C e quelli in cui si dorme a meno di 24°C, come raccomandato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità”, hanno consigliato gli estensori delle linee guida.
Vaccinazioni e Bpco
Le linee guida GOLD raccomandano che i pazienti con Bpco vengano sottoposti a tutte le vaccinazioni raccomandate in base alle linee guida pertinenti. La vaccinazione antinfluenzale, ad esempio, può ridurre il rischio di problemi gravi come le infezioni del tratto respiratorio inferiore che necessitando di ricovero ospedaliero, l’ictus e la mortalità nei pazienti con Bpco. La vaccinazione contro lo pneumococco può essere somministrata insieme alla vaccinazione antinfluenzale negli adulti e si è dimostrata immunogena e sicura. I ricercatori hanno scoperto che il virus respiratorio sinciziale (RSV) è associato a circa l’8% delle esacerbazioni di Bpco gestite a livello ambulatoriale e può causare fino a 10.000 decessi all’anno negli adulti anziani negli Stati Uniti. Tra gli adulti con Bpco, il CDC raccomanda la vaccinazione Tdap (tetano-difterite-pertosse) per coloro che non sono stati vaccinati nell’adolescenza e il vaccino contro l’herpes zoster. Gli estensori delle linee guida GOLD consigliano inoltre ai pazienti con Bpco di sottoporsi al vaccino COVID-19 sulla base delle raccomandazioni nazionali.
Disbiosi durante lo sviluppo di Bpco
La disbiosi comporta un’alterazione del microbioma e può verificarsi nelle vie aeree dei pazienti con Bpco. Il ruolo della disbiosi nello sviluppo e nella progressione della Bpco è trattato in una nuova sezione del rapporto 2025. La disbiosi presenta un’associazione trasversale con la Bpco e con molteplici caratteristiche della malattia, tra cui la frequenza delle riacutizzazioni, probabilmente a causa di alterazioni della difesa della mucosa e della stimolazione dell’infiammazione polmonare da parte delle risposte immunitarie. Inoltre, il profilo del microbioma è influenzato da infezioni virali e durante le riacutizzazioni, nonché da antibiotici e corticosteroidi orali o ICS. Sono necessarie ulteriori ricerche sull’effetto della disbiosi nella Bpco.
Riabilitazione polmonare e telemedicina
Il capitolo delle linee guida GOLD dedicato al “Trattamento non farmacologico della BPCO stabile” include informazioni sulla riabilitazione polmonare, l’educazione e l’autogestione in persona e virtuale.
Il rapporto del 2025 afferma che un programma efficace di riabilitazione polmonare dovrebbe includere l’allenamento alla resistenza degli arti inferiori. Gli estensori del documento hanno sottolineato che la teleriabilitazione richiede personale e infrastrutture adeguatamente formati e non deve essere utilizzata in modo improprio.
Spiegano: “La teleformazione e l’autogestione attraverso le tecnologie dell’informazione e della comunicazione potrebbero potenzialmente alleggerire la vita lavorativa degli operatori sanitari e trasformare il modo in cui i pazienti vengono monitorati e l’assistenza sanitaria viene erogata. Nonostante i numerosi progressi nel campo dell’autogestione, la realizzazione dell’autogestione a distanza attraverso la tecnologia digitale solleva ancora molte domande senza risposta e importanti limitazioni”. Questa sezione sarà sottoposta a un’importante revisione nel 2026.