A seguito di chirurgia valvolare bioprotesica, l’anticoagulazione con edoxaban è risultata altrettanto efficace quanto il warfarin
A seguito di chirurgia valvolare bioprotesica, l’anticoagulazione con edoxaban è risultata altrettanto efficace quanto il warfarin, sebbene questa strategia possa comportare un rischio maggiore di sanguinamento, secondo nuovi dati randomizzati presentati a Chicago durante le sessioni scientifiche 2024 dell’American Heart Association (AHA).
Confronto con warfarin nello studio ENBALV
I risultati indicano che l’anticoagulazione con edoxaban potrebbe offrire una maggiore flessibilità nelle opzioni di trattamento post-operatorio, nonostante le difficoltà nel gestire il sanguinamento nel periodo immediatamente successivo all’intervento.
Lo studio ENBALV, presentato da Chisato Izumi (National Cerebral and Cardiovascular Center, Osaka, Giappone), ha dimostrato che edoxaban è una potenziale terapia anticoagulante alternativa alla chirurgia valvolare bioprotesica.
Per i pazienti con fibrillazione atriale, le linee guida statunitensi raccomandano almeno tre mesi di anticoagulazione post-operatoria, preferendo un antagonista della vitamina K a causa delle limitate prove disponibili sui NOAC (anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K). Tuttavia, sempre più spesso i NOAC vengono utilizzati alla dimissione, nonostante questo sia un uso off-label per i pazienti in ritmo sinusale.
Per lo studio ENBALV, Izumi e colleghi hanno randomizzato 410 pazienti, con un’età media di 73 anni, sottoposti a sostituzione della valvola bioprotesica mitralica e/o aortica tra maggio 2022 e gennaio 2024.
I pazienti sono stati assegnati a ricevere almeno 12 settimane di trattamento con warfarin (monitorato attraverso l’International Normalized Ratio) o con edoxaban, somministrato una volta al giorno in dosi di 30 o 60 mg.
Nel gruppo dei pazienti trattati con edoxaban, il 51,3% erano uomini, mentre questa percentuale era del 62,4% nel gruppo warfarin. Circa il 20% dei partecipanti aveva fibrillazione atriale, e la maggioranza aveva subito un intervento di sostituzione della valvola aortica. Nel gruppo edoxaban, circa un terzo dei pazienti ha ricevuto la dose da 30 mg, mentre i restanti hanno ricevuto 60 mg. Il tempo nel range terapeutico (TTR) per il warfarin è stato del 19%.
I risultati dello studio non hanno mostrato differenze significative nell’endpoint primario di efficacia (ictus o embolia sistemica) tra edoxaban e warfarin (0,5% vs 1,5%). Tuttavia, il tasso di sanguinamento maggiore è stato numericamente più alto con edoxaban (4,1% vs 1,0%).
Nel gruppo edoxaban, gli eventi emorragici maggiori includevano sanguinamenti pericardici (n=2), ferite chirurgiche (n=1) e urinari (n=1). Nel gruppo warfarin si è verificata una singola emorragia intracranica che ha portato alla morte, oltre a un’emorragia chirurgica della ferita. L’endpoint netto di ictus, embolia sistemica o sanguinamento maggiore non differiva significativamente tra i due gruppi (4,6% vs 2,1%).
Izumi ha notato alcune limitazioni dello studio. I tempi di inizio dell’anticoagulazione sono stati lasciati alla discrezione dei chirurghi, il che potrebbe aver influenzato l’incidenza degli eventi clinici. Inoltre, il breve TTR nel gruppo warfarin riflette la difficoltà di mantenere un adeguato controllo anticoagulante nel breve periodo post-operatorio, specialmente considerando che le degenze ospedaliere sono diventate più brevi, rendendo complicato il raggiungimento del TTR durante la degenza. Izumi ha inoltre sottolineato che lo studio non ha incluso pazienti con TAVI, quindi i risultati non possono essere applicati a questa popolazione.
In conclusione, lo studio ENBALV rappresenta un importante passo avanti nella comprensione del ruolo di edoxaban come anticoagulante post-operatorio nella chirurgia valvolare bioprotesica. Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche per definire con precisione i pazienti che trarranno maggior beneficio da queste terapie e per identificare quelli a rischio di sanguinamento.
Necessità di una maggiore stratificazione del rischio
«I risultati di ENBALV potrebbero segnare un cambiamento di paradigma, aprendo la porta all’uso dei nuovi anticoagulanti orali nei primi 3-6 mesi post-chirurgia valvolare, periodo in cui il rischio di eventi tromboembolici è più elevato» ha suggerito B. Hadley Wilson (Sanger Heart & Vascular Institute, Atrium Health, Charlotte, USA). «I NOAC sono considerati più facili da gestire rispetto al warfarin, poiché non richiedono il monitoraggio dei tempi di protrombina e presentano meno interazioni farmacologiche».
Wilson ha inoltre evidenziato che i pazienti con una storia di eventi tromboembolici o TIA inspiegabili sono probabilmente a maggior rischio e che il monitoraggio remoto potrebbe aiutare a guidare queste decisioni. Ha concluso che ulteriori studi, inclusi quelli sui pazienti con TAVI, saranno cruciali per determinare se i NOAC possano offrire benefici significativi rispetto alla doppia terapia antipiastrinica (DAPT).
Philippe Gabriel Steg (Hôpital Bichat, Parigi, Francia) ha però sottolineato che il basso tasso di eventi e il breve tempo nel range terapeutico (TTR) per warfarin rendono lo studio meno convincente per sostenere l’equivalenza tra i due farmaci. Nonostante ciò, la mancanza di problemi nella gestione di edoxaban post-operatorio potrebbe renderlo un’opzione preferibile per molti pazienti.
Manesh R. Patel (Duke Clinical Research Institute, Durham, USA) ha osservato che molti pazienti sottoposti a chirurgia valvolare bioprotesica non ricevono anticoagulanti nei primi tre mesi dopo la procedura e ha sottolineato l’importanza di identificare i pazienti ad alto rischio in questo periodo critico.
Questi risultati, ha aggiunto, riflettono quanto osservato nello studio coreano ENAVLE del 2020, che ha dimostrato la non inferiorità di edoxaban rispetto al warfarin basandosi su endpoint primari come la morte per tutte le cause, eventi tromboembolici clinici o trombosi intracardiaca asintomatica.
Patel ha anche rimarcato la necessità di migliorare la stratificazione dei pazienti per identificare quelli a maggior rischio di ictus ed embolia sistemica nel breve periodo post-operatorio. «Esistono diversi punteggi di rischio, ma nessuno si è finora dimostrato efficace nell’individuare con precisione i pazienti a più alto rischio» ha detto. «Il monitoraggio remoto e la comprensione dei rischi acuti di ictus a breve termine sono essenziali per ottimizzare le strategie terapeutiche».
Fonte: Izumi C. Efficacy and safety of EdoxabaN in anticoagulant therapy after surgical Bioprosthetic vALVe replacement. Presented at: AHA 2024. Chicago.