Studio ha approfondito le conoscenze esistenti riguardo ai farmaci antitrombotici dopo la sostituzione chirurgica della valvola aortica (SAVR)
L’obiettivo di una revisione pubblicata sul “Journal of Cardiothorac Surgery” era quello di riassumere le conoscenze esistenti riguardo ai farmaci antitrombotici dopo la sostituzione chirurgica della valvola aortica (SAVR) utilizzando una protesi valvolare biologica.
Approcci terapeutici e risultati
I ricercatori, guidati da Mikko Uimonen, dell’Ospedale Universitario di Tampere (Finlandia), hanno condotto una meta-analisi di studi che riportavano l’uso di farmaci antitrombotici per prevenire eventi tromboembolici dopo la SAVR con una protesi valvolare aortica biologica e hanno registrato gli esiti a 12 mesi dall’intervento.
Poiché non sono stati identificati studi clinici randomizzati, sono stati inclusi studi osservazionali. Le analisi sono state eseguite separatamente per i periodi di 0-12 mesi e 3-12 mesi dopo l’intervento, utilizzando un modello a effetti casuali per calcolare i tassi di eventi e gli intervalli di confidenza al 95% (CI).
I risultati hanno identificato otto studi osservazionali idonei, coprendo complessivamente 6.727 pazienti. La mortalità più bassa a 0-12 mesi è stata osservata nei pazienti trattati con anticoagulanti (2,0%, 95% CI 0,4–9,7%) e con anticoagulanti combinati con terapia antipiastrinica (2,2%, 95% CI 0,9–5,5%), mentre la mortalità più alta è stata riscontrata nei pazienti senza farmaci antitrombotici (7,3%, 95% CI 3,6–14,2%).
Tre mesi dopo l’intervento, la mortalità era inferiore nei pazienti anticoagulati (0,5%, 95% CI 0,1–2,6%) rispetto ai pazienti con antipiastrinici (3,0%, 95% CI 1,2–7,4%) e quelli senza antitrombotici (3,5%, 95% CI 1,3–9,3%). Non sono state osservate differenze significative nei tassi di ictus tra le diverse strategie di trattamento.
Durante il follow-up a 0-12 mesi, tutti i regimi di trattamento antitrombotico hanno portato a un aumento del tasso di sanguinamento rispetto all’assenza di terapia antitrombotica. Al follow-up a 3-12 mesi, è stato riscontrato un aumento del tasso di sanguinamento fino a otto volte nei pazienti con anticoagulanti combinati con antipiastrinici rispetto a quelli senza farmaci antitrombotici. Complessivamente, la certezza delle prove è stata classificata come molto bassa.
Rischi e benefici degli antitrombotici
La prevenzione dell’ictus e della trombosi dopo l’impianto di una valvola bioprotesica aortica rappresenta un aspetto critico della cura del paziente, che richiede un delicato equilibrio tra anticoagulanti e agenti antipiastrinici.
Sebbene sia raccomandata una terapia a vita con warfarin per le valvole meccaniche, l’approccio per le valvole bioprostetiche è più sfumato. I mesi successivi all’intervento chirurgico iniziale comportano un rischio elevato di formazione di coaguli di sangue dovuto all’infiammazione indotta dalla chirurgia e alla guarigione dei tessuti. Durante questo periodo, le cellule endoteliali del corpo aderiscono gradualmente alla superficie della valvola bioprostetica, offrendo protezione contro la formazione di coaguli di sangue.
Raccomandazioni divergenti tra AHA ed ESC
Le raccomandazioni divergenti tra l’American Heart Association (AHA) e la European Society of Cardiology (ESC) complicano il processo decisionale. Mentre l’AHA sostiene l’uso continuato dell’aspirina (ASA), l’ESC, nelle sue ultime linee guida, ha ritirato il suo precedente sostegno all’ASA come soluzione permanente dopo l’impianto bioprotesico aortico.
Questa discrepanza evidenzia la complessità delle decisioni terapeutiche, specialmente considerando l’intersezione della gestione delle malattie valvolari con condizioni coesistenti, come la fibrillazione atriale, che richiede anticoagulazione, o le malattie cardio e cerebrovascolari, dove la terapia antiplateletica può essere preferibile.
Considerazioni cliniche e futuri sviluppi
Le limitazioni intrinseche agli studi osservazionali inclusi in questa meta-analisi, come il rischio di bias e l’eterogeneità tra i diversi studi, sottolineano la necessità di ulteriori ricerche randomizzate e controllate per confermare questi risultati.
È fondamentale continuare a esplorare il ruolo degli inibitori diretti del fattore Xa e degli inibitori P2Y12 come strategie antitrombotiche dopo la SAVR, poiché attualmente manca una chiara evidenza a supporto del loro uso esteso oltre i tre mesi post-operatori.
Le evidenze suggeriscono che la terapia anticoagulante mostra una tendenza benefica in termini di mortalità a un anno dalla SAVR, ma è essenziale interpretare questi risultati con cautela a causa della bassa certezza delle prove.
I rischi associati ai farmaci antitrombotici, in particolare l’aumento del tasso di sanguinamento, devono essere attentamente valutati. La terapia anticoagulante ha mostrato un beneficio nel ridurre la mortalità, ma a costo di un rischio maggiore di sanguinamento durante i primi tre mesi post-operatori.
I punti-chiave
- In sintesi, i risultati di questa meta-analisi suggeriscono che proseguire con la terapia anticoagulante come strategia antitrombotica può essere benefico tre mesi dopo la SAVR con protesi biologica.
- Tuttavia, a causa della bassa certezza delle prove, è essenziale interpretare questi risultati con cautela e promuovere ulteriori ricerche robuste basate su dati randomizzati per chiarire le strategie antitrombotiche ottimali in questa popolazione di pazienti.
- La mancanza di dati su inibitori diretti del fattore Xa e inibitori P2Y12 come strategie antitrombotiche sottolinea l’urgenza di future ricerche in quest’area per migliorare la gestione clinica dei pazienti sottoposti a SAVR.
Bibliografia:
Uimonen M, Kuitunen I, Ponkilainen V, et al. Antithrombotic management after aortic valve replacement with biological prosthesis: a meta-analysis. J Cardiothorac Surg. 2024 Jun 26;19(1):385. doi: 10.1186/s13019-024-02863-z. leggi