Per i pazienti con fibrillazione atriale (AF) e malattia coronarica (CAD) stabile uno studio ha confrontato la monoterapia con edoxaban con la doppia terapia antitrombotica
Nonostante le raccomandazioni costanti delle linee guida cliniche, mancano ancora dati provenienti da studi randomizzati su una strategia di trattamento antitrombotico a lungo termine per i pazienti con fibrillazione atriale (AF) e malattia coronarica (CAD) stabile. Per colmare questa lacuna, è stato condotto uno studio multicentrico, open-label, con valutatori mascherati, che ha confrontato la monoterapia con edoxaban con la doppia terapia antitrombotica (edoxaban più un singolo agente antipiastrinico) in pazienti con AF e CAD stabile. I risultati sono stati pubblicati sul “New England Journal of Medicine”.
Il rischio di ictus è stato valutato in base al punteggio CHA2DS2-VASc, un indicatore di rischio che varia da 0 a 9, con punteggi più alti che indicano un rischio maggiore di ictus. L’endpoint primario era un composito di morte per qualsiasi causa, infarto miocardico, ictus, embolia sistemica, rivascolarizzazione urgente non programmata e sanguinamento maggiore o clinicamente rilevante non maggiore a 12 mesi. Tra gli endpoint secondari figuravano un composito di eventi ischemici maggiori e l’outcome di sicurezza del sanguinamento maggiore o clinicamente rilevante non maggiore.
Lo studio EPIC-CAD
Il trial EPIC-CAD, guidato da Min Soo Cho dell’Asan Medical Center, Heart Institute dell’Università della Corea del Sud a Seul, ha coinvolto 1.040 pazienti da 18 siti in Corea del Sud, con un’età media di 72,1 anni, il 22,9% donne e un punteggio medio CHA2DS2-VASc di 4,3. I pazienti con AF e CAD stabile sono stati assegnati in modo casuale a ricevere monoterapia con edoxaban a dose standard (60 mg una volta al giorno) o doppia terapia antitrombotica che comprendeva edoxaban più un agente antipiastrinico singolo (aspirina o un inibitore P2Y12, a discrezione del medico curante). Gli esiti primari e secondari sono stati valutati a 12 mesi.
Lo studio ha coinvolto 524 pazienti nel gruppo in monoterapia con edoxaban e 516 nel gruppo in doppia terapia antitrombotica in 18 siti della Corea del Sud. L’età media dei pazienti era di 72,1 anni, il 22,9% erano donne e il punteggio medio CHA2DS2-VASc era di 4,3.
A 12 mesi, un evento dell’endpoint primario si è verificato in 34 pazienti del gruppo in monoterapia con edoxaban (stima di Kaplan-Meier, 6,8%) e in 79 pazienti del gruppo in doppia terapia antitrombotica (16,2%), con un hazard ratio di 0,44 ( intervallo di confidenza del 95% [CI], 0,30–0,65; P<0,001).
La monoterapia con edoxaban ha dimostrato una riduzione del rischio di sanguinamento maggiore o clinicamente rilevante non maggiore, con 23 pazienti (4,7%) rispetto ai 70 pazienti (14,2%) nel gruppo in doppia terapia antitrombotica (hazard ratio, 0,34; 95% CI, 0,22–0,53).
Il problema dell’uso combinato di regimi antipiastrinici e anticoagulanti
La AF è comune tra i pazienti con malattia coronarica aterosclerotica, ma la scelta della terapia antitrombotica appropriata è complessa. I pazienti con AF necessitano di anticoagulanti orali per prevenire l’ictus o l’embolia sistemica, mentre la terapia antipiastrinica è indicata per prevenire eventi ischemici nei pazienti con CAD.
Tuttavia, l’uso combinato di regimi antipiastrinici e anticoagulanti nei pazienti con AF e CAD concomitante aumenta il rischio di sanguinamento. Negli ultimi dieci anni, diversi studi clinici hanno valutato vari anticoagulanti orali non vitamina K per i pazienti con AF subito dopo un intervento coronarico percutaneo (PCI) o una sindrome coronarica acuta. Le linee guida cliniche contemporanee raccomandano l’uso combinato di un anticoagulante orale diretto e un inibitore P2Y12 come opzione di trattamento favorevole per 6-12 mesi dopo PCI o l’evento cardiaco.
Significato clinico dello studio
Il presente studio conferma che la monoterapia con edoxaban è associata a un rischio inferiore di eventi clinici avversi netti, un composito di morte per qualsiasi causa, infarto miocardico, ictus, embolia sistemica, rivascolarizzazione urgente non programmata o sanguinamento maggiore o clinicamente rilevante non maggiore, rispetto alla doppia terapia antitrombotica. Questo è un punto cruciale, soprattutto considerando che la terapia doppia è spesso associata a un aumento del rischio di sanguinamento.
Questo risultato sembra essere principalmente guidato da una minore incidenza di eventi emorragici. La riduzione degli eventi ischemici e della mortalità è risultata simile nei due gruppi di trattamento. In particolare, gli eventi ischemici maggiori (morte, infarto miocardico, ictus e embolia sistemica) sono risultati simili nei due gruppi di trattamento. Questo suggerisce che la monoterapia con edoxaban non compromette la sicurezza ischemica rispetto alla terapia doppia.
Lo studio enfatizza l’importanza di una strategia antitrombotica differenziata per i pazienti con fibrillazione atriale e malattia coronarica stabile, suggerendo che la monoterapia con edoxaban possa offrire un beneficio clinico significativo riducendo il rischio di sanguinamento senza apparenti differenze negli eventi ischemici maggiori tra i gruppi di trattamento. Inoltre, la dose standard di edoxaban utilizzata nel trial era di 60 mg una volta al giorno o 30 mg una volta al giorno secondo i criteri di riduzione della dose.
In sintesi, i risultati di questa analisi suggeriscono che la monoterapia con edoxaban possa essere una valida alternativa alla doppia terapia antitrombotica nei pazienti con AF e CAD stabile, riducendo significativamente il rischio di sanguinamento senza aumentare gli eventi ischemici.
Bibliografia:
Cho MS, Kang DY, Ahn JM, et al. Edoxaban Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation and Stable Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2024 Sep 1. doi: 10.1056/NEJMoa2407362. Epub ahead of print. leggi