Nuovo studio indaga se il defibrillatore impiantabile è un’ulteriore protezione per i pazienti con insufficienza cardiaca a ridotta frazione d’eiezione
I recenti progressi nella terapia ottimale per i pazienti affetti da insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) hanno notevolmente contribuito a ridurre il rischio di morte cardiaca improvvisa (SCD). Tuttavia, rimane incerto quanto un defibrillatore cardioverter-defibrillatore impiantabile (ICD) possa aggiungere a questa protezione. Un nuovo articolo di revisione, pubblicato su “JACC: Heart Failure” offre spunti di riflessione significativi su questo argomento.
La terapia medica ottimale prevista dalle linee guida
«Viviamo in un’epoca in cui disponiamo di numerose opzioni per migliorare la sopravvivenza e la qualità della vita dei pazienti con insufficienza cardiaca» afferma Amin Yehya, del Sentara Heart Hospital di Norfolk, autore principale dell’articolo. Egli sottolinea come le prime raccomandazioni sull’ICD, risalenti a oltre vent’anni fa, si basassero su studi condotti in un contesto di terapia medica molto diverso rispetto a oggi.
Negli ultimi dieci anni, la pratica clinica per l’HFrEF è stata rivoluzionata, con le linee guida che ora raccomandano l’introduzione tempestiva di quattro classi fondamentali di terapie mediche: un inibitore del recettore dell’angiotensina-neprilisina (ARNI), un beta-bloccante, un antagonista del recettore dei mineralcorticoidi (MRA) e un inibitore del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2).
Nonostante questi progressi, la maggior parte dei pazienti idonei non riceve la terapia medica ottimale raccomandata dalle linee guida, a causa di diverse barriere cliniche e personali. Yehya e colleghi sottolineano che i tassi di mortalità complessiva, cardiovascolare e SCD rimangono significativamente più alti negli studi di popolazione rispetto a quelli dei trial clinici.
Il ruolo degli ICD nella gestione dell’HFrEF
Gli ICD possono offrire benefici di sopravvivenza per alcuni pazienti con HFrEF, ma è cruciale valutare attentamente le caratteristiche individuali del paziente, come la fragilità e la demenza, prima di procedere con l’impianto.
«Le terapie ICD non sono prive di rischi» avverte Yehya, enfatizzando l’importanza del processo decisionale condiviso tra medico e paziente, per assicurare una comprensione completa delle opzioni terapeutiche disponibili.
Yehya e colleghi evidenziano inoltre la necessità di considerare l’evoluzione delle preferenze dei pazienti nel tempo, man mano che la malattia progredisce. Rivedere periodicamente la decisione sull’ICD è fondamentale per adeguarsi ai cambiamenti clinici e personali.
Disparità di genere e questioni irrisolte
Le disparità di genere e razziali nella ricerca e nell’accesso alle terapie ICD sono ancora presenti. Gli studi storici che hanno stabilito il ruolo degli ICD spesso non includevano adeguatamente donne e pazienti di minoranze etniche. Ancora oggi, le barriere socioeconomiche e culturali limitano l’accesso agli ICD per molte popolazioni.
Yehya e colleghi richiamano l’attenzione sulla necessità di ulteriori ricerche che considerino fattori socioeconomici e specifici di genere, per comprendere meglio come superare le barriere all’uso degli ICD, garantendo al contempo una terapia medica ottimale per tutti i pazienti con HFrEF.
Nonostante i progressi terapeutici, il rischio residuo di morte cardiovascolare per i pazienti con HFrEF rimane significativo. Yehya sottolinea l’importanza di valutare attentamente i rischi residui e di incorporare queste valutazioni nel processo decisionale clinico per determinare l’opportunità di un ICD.
Aspetti critici: la fenotipizzazione dei pazienti candidati e la tempistica dell’impianto
Identificare i pazienti che potrebbero trarre il massimo beneficio da un ICD, basandosi su criteri oltre al LVEF di ≤ 35%, rimane una sfida aperta. Vi è un bisogno urgente di definire meglio i fenotipi di pazienti per questa terapia.
Inoltre, la tempistica dell’impianto dell’ICD è una questione critica per i medici. Yehya evidenzia l’importanza di riferimenti tempestivi a specialisti in insufficienza cardiaca, per garantire che i pazienti ricevano la terapia medica necessaria e le cure adeguate prima che la malattia progredisca ulteriormente.
Bibiografia:
Yehya A, Lopez J, Sauer AJ, et al. Revisiting ICD Therapy for Primary Prevention in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. JACC Heart Fail. 2024 Dec 4:S2213-1779(24)00727-3. doi: 10.1016/j.jchf.2024.09.014. Epub ahead of print leggi