Recentemente pubblicate su JAMA le nuove raccomandazioni dell’US Preventive Services Task Force (USPSTF) del 2024 per lo screening dell’osteoporosi
Sono state recentemente pubblicate su JAMA le nuove raccomandazioni dell’US Preventive Services Task Force (USPSTF) del 2024 per lo screening dell’osteoporosi (1).
L’aggiornamento del documento introduce alcune novità rispetto al documento del 2018. In apparenza, le due versioni sembrano simili, mantenendo la raccomandazione allo screening universale per le donne di età pari o superiore a 65 anni e riconoscendo l’insufficienza di evidenze per prendere una posizione chiara sullo screening nel sesso maschile.
Tuttavia, un’analisi più approfondita del documento, passato in rassegna in un editoriale di accompagnamento alla pubblicazione del documento in toto, evidenzia la presenza di importanti aggiornamenti, soprattutto per quanto riguarda le donne in post-menopausa sotto i 65 anni a rischio di fratture osteoporotiche.
Una delle principali modifiche riguarda la definizione dei metodi di screening. Nel 2018, si parlava genericamente di test di misurazione della densità ossea. Ora, il documento del 2024 specifica che il test di riferimento è rappresentato dalla DEXA per l’anca o la colonna vertebrale, eventualmente combinata con la valutazione del rischio di frattura.
Lasciando al lettore la disamina del documento in toto per i dovuti approfondimenti, ecco, di seguito, alcune considerazioni emerse nell’editoriale di accompagnamento alle nuove linee guida Usa che spiegano alcuni punti chiave del documento (2).
Lo screening per le donne in post-menopausa sotto i 65 anni
Per le donne in questa fascia di età, lo screening rappresenta una sfida complessa. L’USPSTF propone un processo in due fasi per identificare chi necessita di un test:
• Individuare i fattori di rischio tradizionali, come il basso peso corporeo o l’abitudine al fumo
• Valutare il rischio con strumenti clinici, come l’Osteoporosis Self-Assessment Tool (OST), l’Osteoporosis Risk Assessment Instrument (ORAI) o il Fracture Risk Assessment Tool (FRAX), per decidere se effettuare il ricorso alla DEXA
Tra questi strumenti, OST e ORAI sono relativamente semplici e basati su pochi dati (ad esempio, l’OST si basa solo su età e peso). Al contrario, il FRAX richiede l’inserimento di numerosi parametri clinici in un algoritmo web, ma la sua efficacia nel prevedere l’osteoporosi in donne sotto i 65 anni è limitata. Per esempio, le soglie raccomandate dal FRAX in passato hanno mostrato sensibilità e specificità molto variabili, rendendolo meno affidabile rispetto ad altri strumenti.
Dal documento si evince che anche gli strumenti più performanti, come l’OST e l’ORAI, pur avendo una buona capacità di identificare l’osteoporosi, sono meno efficaci nel prevedere le fratture a lungo termine. D’altro canto il FRAX, utilizzato senza i dati della densitometria ossea, si dimostra poco utile sia per diagnosticare l’osteoporosi sia per stimare il rischio di fratture. Questo solleva dubbi sull’utilità di continuare a includerlo nelle strategie di screening.
Il punto sulle terapie: un equilibrio delicato
L’obiettivo principale dello screening è identificare le donne che potrebbero beneficiare di un trattamento farmacologico per prevenire le fratture. Tuttavia, questa decisione è particolarmente complessa per le donne tra i 50 e i 64 anni. I bisfosfonati, tra i farmaci più utilizzati, sono efficaci, ma il loro impiego a lungo termine può essere associato, anche se molto raramente, ad effetti collaterali gravi, come l’osteonecrosi della mascella o fratture atipiche del femore. Per ridurre questi rischi, si consiglia spesso una pausa temporanea dal trattamento (drug holiday), ma non è chiaro quali pazienti ne traggano maggior beneficio né per quanto tempo il trattamento debba essere interrotto.
Un’altra opzione è il denosumab, che però presenta un problema diverso: una rapida perdita di efficacia dopo la sospensione, con un aumento del rischio di fratture da rebound. Questo implica che, una volta iniziato il trattamento con denosumab, è necessario proseguire a lungo termine o passare a un altro farmaco come i bisfosfonati.
Screening e trattamento negli anziani
Le difficoltà nello screening non riguardano solo le donne più giovani, ma anche le persone sopra gli 80 anni, che rappresentano la maggioranza dei casi di frattura dell’anca. Gli strumenti di valutazione del rischio, come il FRAX, mostrano prestazioni insufficienti anche in questa fascia di età. Inoltre, manca evidenza scientifica sull’utilità di fare valutazioni separate in base all’etnia, nonostante il FRAX generi delle stime di probabilità di frattura specifiche per gruppi etnici diversi.
Conclusioni e prospettive future
Le nuove raccomandazioni sottolineano la necessità di condurre ulteriori ricerche per migliorare lo screening e la gestione dell’osteoporosi, sia nelle donne in post-menopausa che negli uomini. Serve un approccio che bilanci efficacia e praticità, considerando le risorse limitate e i vincoli di tempo nella pratica clinica.
Nel frattempo, la specificazione del test DEXA come elemento essenziale dello screening rappresenta un passo avanti verso una maggiore standardizzazione. Tuttavia, rimangono dubbi sulle strategie migliori per la prevenzione delle fratture e l’uso ottimale dei farmaci, evidenziando l’urgenza di nuove evidenze scientifiche.
Bibliografia
1) US Preventive Services Task Force. Screening for osteoporosis to prevent fractures: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. Published January 14, 2025. doi:10.1001/jama.2024.27154
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2) Ensrud KE et al. Fracture Risk Assessment as a Component of Osteoporosis Screening—Easier Said Than Done. JAMA. Published online January 14, 2025. doi:10.1001/jama.2024.27416
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