Asma e Bpco: Benralizumab può essere utilizzato come trattamento per le riacutizzazioni eosinofiliche e garantisce risultati migliori
Benralizumab può essere utilizzato come trattamento per le riacutizzazioni eosinofiliche e garantisce risultati migliori rispetto allo standard di cura attuale basato esclusivamente sul prednisolone. Questo il messaggio proveniente dai risultati dello studio di fase 2 ABRA (The Acute exacerbations treated with BenRAlizumab trial), recentemente pubblicato su The Lancet Respiratory Medicine, che apre una nuova prospettiva per il trattamento degli endotipi eosinofilici nelle riacutizzazioni di asma e BPCO.
Dal confronto con lo standard di cura attuale, costituito da 30 mg di prednisolone una volta al giorno per 5 giorni, è emerso che una singola dose di 100 mg di benralizumab somministrato per via sottocutanea, con o senza prednisolone, è stata in grado di ridurre di quattro volte il rischio di insuccesso terapeutico a 90 giorni, con un numero necessario di pazienti da trattare pari a 4, e ha migliorato significativamente i sintomi di un evento di riacutizzazione entro 28 giorni.
Quasi tre quarti (74%) dei pazienti sottoposti a trattamento con lo standard terapeutico hanno necessitato di trattamenti ulteriori entro 90 giorni, ad indicare l’osservazione di risultati insoddisfacenti che attualmente otteniamo con la terapia a breve termine a base di prednisolone per trattare le riacutizzazioni eosinofiliche.
L’impiego di benralizumab è risultato sicuro in iniezione singola per gli eventi acuti e si candida a diventare un potenziale trattamento di precisione biologicamente guidato per le riacutizzazioni di asma e BPCO.
I presupposti alla base dello studio
L’infiammazione eosinofila rappresenta un tratto riconosciuto e trattabile delle malattie delle vie aeree respiratorie. L’endotipo eosinofilo si riscontra fino al 30% delle riacutizzazioni di BPCO e in quasi il 50% delle riacutizzazioni di asma.
Da tempo è stata dimostrata l’efficacia della terapia sistemica con glucocorticoidi diretta agli eosinofili nelle riacutizzazioni di BPCO: attualmente, le riacutizzazioni vengono trattate con glucocorticoidi sistemici, come raccomandato dalle linee guida internazionali per la gestione delle riacutizzazioni acute di asma o BPCO.
Studi randomizzati e controllati sulle riacutizzazioni nei setting ospedalieri primario e secondario hanno dimostrato l’utilità della conta degli eosinofili nel sangue per identificare i pazienti che non necessitano di glucocorticoidi sistemici. Tuttavia, nei pazienti con un aumento della conta degli eosinofili nel sangue, nei quali esiste il rischio più elevato di riacutizzazioni, non esisteva fino ad ora un’alternativa ai glucocorticoidi sistemici.
Benralizumab è un anticorpo monoclonale umanizzato diretto contro il recettore dell’interleuchina 5-alfa (IL-5Rα) che elimina rapidamente gli eosinofili, ed è approvato per la prevenzione a lungo termine delle riacutizzazioni nella gestione dell’asma eosinofilico cronico.
Nella gestione cronica della BPCO eosinofilica, analisi post-hoc hanno dimostrato l’efficacia di benralizumab in un gruppo di pazienti con riacutizzazioni frequenti e conta di eosinofili nel sangue superiore a 300 cellule per μL. Inoltre, in pazienti per i quali i glucocorticoidi sistemici sono controindicati, alcuni casi clinici hanno mostrato che una singola iniezione di benralizumab è efficace nell’asma acuto se è presente un’infiammazione eosinofilica.
Nello studio appena pubblicato, i ricercatori hanno voluto verificare la fondatezza dell’ipotesi secondo la quale mirare all’endotipo di riacutizzazione eosinofilica e alla via biologica sottostante con una singola dose di benralizumab per via sottocutanea, da solo o in combinazione con glucocorticoidi sistemici (prednisolone), sarebbe in grado di dare benefici superiori all’attuale standard di cura basato esclusivamente sui glucocorticoidi sistemici nel trattamento acuto delle esacerbazioni di asma e BPCO.
Studio ABRA
Il trial ABRA (Acute exacerbations treated with BenRAlizumab) è uno studio multicentrico di fase 2, randomizzato, in doppio cieco e con controllo attivo placebo, condotto nel Regno Unito, condotto nel setting ospedaliero della Medicina d’Urgenza.
Il protocollo del trial prevedeva che, al momento di una riacutizzazione acuta di asma o BPCO, gli adulti con conta di eosinofili nel sangue pari o superiore a 300 cellule/μL fossero randomizzati, secondo uno schema 1:1:1, a trattamento con uno dei seguenti regimi terapeutici:
– prednisolone 30 mg una volta al giorno per 5 giorni e iniezione sottocutanea di 100 mg di benralizumab una volta (gruppo BENRA più PRED)
– compresse placebo una volta al giorno per 5 giorni e iniezione sottocutanea di 100 mg di benralizumab una volta (gruppo BENRA)
– prednisolone 30 mg una volta al giorno per 5 giorni e iniezione sottocutanea placebo una volta (gruppo PRED).
Gli outcome coprimari dello studio erano i seguenti:
– proporzione di insuccessi terapeutici entro 90 giorni
– sintomi totali misurati con la scala analogica visiva (VAS) al giorno 28 nei gruppi trattati con benralizumab (gruppi BENRA) rispetto al gruppo trattato con prednisolone da solo, analizzati sulla popolazione “intention-to-treat”
Caratteristiche dei pazienti
Su un totale di 287 pazienti esaminati per l’inclusione nello studio, 158 pazienti sono stati randomizzati ad uno dei bracci di trattamento sopra indicati in quanto colpiti da riacutizzaqzione di asma o BPCO con eosinofili. Di questi, 86 (54%) erano di sesso femminile e 72 (46%) di sesso maschile, con un’età media di 57 anni (range: 18-84).
Cinquantatre pazienti sono stati randomizzati al gruppo PRED, 52 al gruppo BENRA e 52 al gruppo di trattamento BENRA più PRED.
Outcome coprimari soddisfatti
A 90 giorni, si sono stati registrati insuccessi terapeutici in 39 pazienti su 53 (74%) nel gruppo PRED e in 47 pazienti su 105 (45%) nel gruppo BENRA aggregato (OR: 0,26 [IC95%: 0,13–0,56]; p=0,0005).
Inoltre, la differenza media totale della sintomatologia percepita a 28 giorni, parametrata su scala VAS, è stata di 49 mm (IC 95%: 14–84; p=0,0065), a favore del gruppo BENRA aggregato.
Altri risultati dello studio a favore di benralizumab
Al giorno 28, è stato documentato un miglioramento significativo, parametrato sulla scala MRC, della dispnea nel gruppo BENRA combinato rispetto al gruppo PRED (differenza: 0,39 [IC95%: 0,08–0,69]; p=0,013). I questionari specifici per i sintomi dell’asma hanno mostrato un miglioramento significativo e clinicamente rilevante nel gruppo BENRA combinato rispetto a PRED per l’ACQ7 (differenza media: 0,5 [IC95%:0,1–0,9]; p=0,029) e l’AQLQ totale (differenza media: 0,53 [0,04–1,02]; p=0,035) al giorno 28.
Questi miglioramenti non sono stati osservati, invece, per il questionario ACT (differenza media: 1,6 [IC 95%: -0,4–3,6]; p=0,12). Il punteggio CAT ha mostrato un miglioramento clinicamente rilevante ma non significativo a favore del gruppo BENRA combinato rispetto al gruppo PRED al giorno 90 (differenza media: 3,6 [IC95%: -2,9–10,1]; p=0,27).
Non è stata rilevata alcuna differenza nel punteggio EuroQoL tra il gruppo BENRA combinato e il gruppo PRED al giorno 90.
I parametri della funzionalità polmonare sono migliorati in tutti i gruppi di trattamento. Non è stata osservata alcuna differenza nel cambiamento medio di miglioramento relativamente ai parametri spirometrici FEV1, FVC o PEF tra PRED e BENRA combinato al giorno 28.
Da ultimo, le stime relative al tempo intecorso fino al fallimento terapeutico erano tutte a favore del gruppo BENRA. Questo risultato era indipendente da età, sesso, malattia, FEV1 basale o biomarcatori durante la riacutizzazione, come conta degli eosinofili nel sangue e frazione di ossido nitrico esalato.
Safety
Non si sono verificati eventi avversi fatali e benralizumab è risultato ben tollerato. In particolare, gli eventi avversi di iperglicemia e sinusite o infezione sinusale sono stati correlati solo al prednisolone.
Riassumendo
In conclusione, lo studio fornisce la prova che benralizumab potrebbe essere il primo nuovo trattamento per le riacutizzazioni eosinofile dell’asma o della BPCO. Questo dovrebbe guidare le future strategie di trattamento delle esacerbazioni in base all’endotipo.
Bibliografia
Ramakrishnan S et al. Treating eosinophilic exacerbations of asthma and COPD with benralizumab (ABRA): a double-blind, double-dummy, active placebo-controlled randomised trial. Lancet Respir Med. 2025 Jan;13(1):59-68. doi: 10.1016/S2213-2600(24)00299-6. Epub 2024 Nov 29. PMID: 39615502.
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