Osteoporosi: nuova posologia zoledronato più efficace contro le fratture in donne recentemente entrate in menopausa
Il trattamento di donne di 50-60 anni recentemente entrate in menopausa con zoledronato attraverso sole due infusioni, a distanza di 5 anni l’una dall’altra, si associa ad un rischio significativamente ridotto di insorgenza di nuova frattura vertebrale e ad un migliore mantenimento della densità minerale ossea (BMD) su un periodo di 10 anni rispetto a quelle trattate solo con una o con nessuna infusione durante lo stesso periodo. Queste le conclusioni di uno studio recentemente pubblicato su NEJM (1), che suggerisce come una somministrazione precoce e meno frequente di zoledronato possa rappresentare una strategia efficace per la prevenzione del rischio di fratture.
Razionale e disegno dello studio
La maggior parte delle misure per prevenire le fratture si concentra su individui ad alto rischio, come gli anziani, coloro che hanno già subito fratture o chi presenta una bassa densità minerale ossea (BMD), ricordano i ricercatori nell’introduzione al lavoro. Tuttavia, sebbene sia noto che la riduzione della BMD, associata ad un rischio maggiore di fratture, si manifesti nella maggior parte delle donne in post-menopausa, una certa perdita di massa ossea può verificarsi anche prima della menopausa.
A tal proposito, i ricercatori hanno ribadito che la riduzione della BMD, che interessa quasi tutte le donne in postmenopausa, inizia già prima della menopausa, con una perdita media dello 0,5-1% annuo a partire da quel momento. Ciò detto, tuttavia, la maggior parte delle strategie di prevenzione delle fratture si concentra sulle pazienti a rischio più elevato. “Questo approccio presenta un limite significativo, poiché solo il 20% delle fratture si verifica in donne con una densità minerale ossea compatibile con la diagnosi di osteoporosi”.
Zoledronato, un bisfosfonato comunemente somministrato in donne ad alto rischio con infusioni annuali oppure ogni 18 mesi, si è dimostrato efficace nel mantenere stabile la BMD e nel rallentare il ricambio osseo. In uno studio clinico randomizzato del 2007, è stato dimostrato che un’infusione annuale di zoledronato aveva ridotto il rischio di fratture vertebrali morfometriche del 70% in un lasso di tempo pari a 3 anni. Altri studi, inoltre, hanno evidenziato come il farmaco abbia una durata d’azione prolungata: una singola infusione di 5 mg può produrre effetti stabilizzanti sulla BMD per oltre 5 anni.
Stando alle indicazioni riportate nel foglietto illustrativo del farmaco, un’infusione di 5 mg di zoledronato dovrebbe essere somministrata una volta all’anno per il trattamento dell’osteoporosi post-menopausale e ogni 2 anni per la sua prevenzione. Non era noto fino alla pubblicazione di questo studio, invece, se la somministrazione meno frequente di zoledronato potesse prevenire le fratture vertebrali nelle donne recentemente entrate in menopausa.
Per verificare se infusioni di zoledronato somministrate con una frequenza di una ogni 10 o 5 anni nelle donne entrate in menopausa tra i 50 e i 60 anni potessero aiutare a mantenere la BMD vicino ai livelli di picco, i ricercatori hanno condotto uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco della durata di 10 anni. La ricerca ha coinvolto 1054 donne in menopausa, con un’età media di 56 anni al momento dell’arruolamento.
Le partecipanti, tutte con una BMD nella norma all’inizio dello studio, sono state randomizzate in tre gruppi:
– Pazienti sottoposte ad un’infusione di 5 mg di zoledronato all’inizio dello studio e ad un’altra dopo 5 anni
– Pazienti trattate con un’infusione di 5 mg di zoledronato all’inizio del trial e con un placebo dopo 5 anni
– Pazienti trattate con infusione placebo in entrambe le occasioni
Risultati principali
Dopo un follow-up di oltre 10 anni, tra le 1003 partecipanti (95,2%) allo studio è emerso che l’endpoint primario dello studio (comparsa di una nuova frattura vertebrale morfometrica) si è verificato in 22 donne (6,3%) del gruppo trattato con zoledronato in entrambe le somministrazioni previste dal protocollo dello studio, in 23 donne (6,6%) del gruppo zoledronato-placebo e in 39 donne (11,1%) del gruppo trattato solo con placebo al basale e dopo 5 anni.
Considerando il rischio relativo (RR) di insorgenza di nuova frattura vertebrale morfometrica, questo è stato pari a:
– 0,56 (IC95%: 0,34-0,92; P=0,04) in base al confronto tra 2 infusioni di zoledronato rispetto a 2 infusioni di placebo
– 0,59 (IC 95%: 0,36-0,97; P=0,08) in base al confronto tra le infusioni di zoledronato e placebo rispetto a 2 infusioni di placebo
Inoltre, il RR di frattura da fragilità, frattura di qualsiasi tipo e frattura osteoporotica maggiore è stato pari, rispettivamente, a:
– 0,72 (IC95%: 0,55-0,93), 0,7 (IC95%: 0,56-0,88), e 0,6 (IC 95%: 0,42-0,86) quando le 2 infusioni di zoledronato erano messe a confronto con due infusioni di placebo
– 0,79 (IC95%: 0,61-1,02), 0,77 (IC95%: 0,62-0,97), e 0,71 (IC95% 0,51-0,99) quando zoledronato e placebo erano messi a confronto con 2 infusioni di placebo
Considerazioni conclusive
Nell’editoriale di accompagnamento al lavoro (2), l’estensore del commento ha affermato che “…questi risultati sono importanti non solo perché la frattura vertebrale è una frattura importante, ma anche perché forniscono prospettive cliniche per la prevenzione delle fratture primarie. È stato ampiamente accettato, infatti, che i farmaci per l’osteoporosi sono efficaci soprattutto nelle donne con i T-score di BMD più bassi”.
Dosi meno frequenti di un trattamento generico come lo zoledronato “comporteranno una bassa dose cumulativa e ridurranno al minimo sia i costi che gli effetti collaterali del trattamento”, ha aggiunto l’estensore del commento.
Inoltre, nelle conclusioni, gli autori del trial hanno aggiunto che questo approccio preventivo è ideale per le pazienti senza un rischio elevato di frattura.
“Vale la pena che i medici ne discutano con le loro pazienti – raccomandano i ricercatori – perché alcune potrebbero essere interessate a questo approccio alla prevenzione primaria delle fratture quando sono a rischio basso o intermedio di frattura, piuttosto che aspettare che siano ad alto rischio di frattura prima di suggerire il ricorso al trattamento in questione”.
Bibliografia
1) Bolland MJ, et al “Fracture prevention with infrequent zoledronate in women 50 to 60 years of age” N Engl J Med 2025; DOI: 10.1056/NEJMoa2407031.
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2) Chapurlat R “Infrequent zoledronate — small individual gain, larger population gain” N Engl J Med 2025; DOI: 10.1056/NEJMe2415376.
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