Il trattamento con azitromicina dovrebbe essere preso in considerazione nei pazienti con asma grave trattati con farmaci biologici con riacutizzazioni residue
Il trattamento con azitromicina dovrebbe essere preso in considerazione nei pazienti con asma grave trattati con farmaci biologici con riacutizzazioni residue e sintomi di bronchite cronica e/o riacutizzazioni purulente. Questo il messaggio proveniente da uno studio recentemente pubblicato sulla rivista Thorax.
Razionale e disegno dello studio
Gli anticorpi monoclonali (biologici) hanno rivoluzionato la gestione dell’asma grave di tipo 2. Tuttavia, alcuni pazienti presentano ancora riacutizzazioni durante il trattamento. Circa la metà di queste non è associata all’infiammazione di tipo 2 e la maggior parte di esse ha un’origine virale o batterica.
Azitromicina riduce le esacerbazioni nei pazienti con asma grave con infiammazione di tipo 2 sia bassa che elevata ed è raccomandata come terapia aggiuntiva al trattamento ottimale. Tuttavia, le evidenze pubblicate dell’efficacia nei pazienti trattati con farmaci biologici sono scarse. Di qui il nuovo studio che ha cercato di colmare questa lacuna.
A tal scopo, è stato effettuato un audit di tutti i pazienti con asma trattati con farmaci biologici nell’ambito della Oxford Special Airways Clinic tra il 2008 e il 2023, per identificare una coorte di pazienti che avevano iniziato una terapia a lungo termine con azitromicina (≥3 mesi) dopo l’inizio della terapia con un farmaco biologico.
Per consentire il confronto delle caratteristiche basali tra questo gruppo e il resto dei nostri pazienti con asma grave trattati con biologici, è stato allestito un gruppo di confronto selezionando casualmente 150 individui dal resto della popolazione di pazienti.
Dopo aver escluso tutti coloro che avevano assunto macrolidi prima dei farmaci biologici o per i quali mancavano dei dati di follow-up nel primo anno di terapia biologica, i pazienti inclusi nello studio sono stati ordinati cronologicamente a partire dalla data di inizio della terapia con un farmaco biologico e stratificati in blocchi da 5.
Caratteristiche dei pazienti
Su 818 pazienti in trattamento con farmaci biologici, 50 avevano iniziato un trattamento con azitromicina dopo il trattamento con un farmaco biologico. Questi pazienti erano più anziani (media: 61,7 vs 55,5 anni; differenza media: 5,7; IC95%: da 0,8 a 10,6) e presentavano un maggior numero di riacutizzazioni trattate con steroide orale (OCS) (mediana: 6 vs 4 eventi/anno; differenza tra le mediane: 1; IC95%: da 0 a 2).
Anche la prevalenza di bronchite cronica e/o di riacutizzazioni purulente ricorrenti era più elevata (94% vs 21%, differenza tra le proporzioni di pazienti: 73%; IC95%: 63,4% – 82%).
Risultati principali
Considerando il gruppo di pazienti trattato con azitromicina, è emerso che gli eventi trattati con OCS hanno registrato una riduzione media di 3,4 eventi/anno (IC95%: da 2,4 a 4,4 eventi/anno) rispetto ai farmaci biologici (p<0,001).
Gli eventi trattati con antibiotici hanno mostrato una riduzione media di 0,9 eventi/anno (IC95%: da -0,2 a 2 eventi/anno) (p=0,09).
Considerando il gruppo di pazienti di confronto, è emerso che questi pazienti hanno registrato riduzioni significative sia degli eventi trattati con OCS che con antibiotici dopo i farmaci biologici, con una differenza media rispettivamente di 3,9 eventi/anno (IC95%: 3,4-4,7 eventi/anno) per gli eventi trattati con OCS e di 1,9 eventi/anno (IC95%: 1,3-2,6 eventi/anno) per gli eventi trattati con antibiotici (p<0,001 per entrambi).
Dati accoppiati disponibili per almeno 12 mesi dopo l’inizio dell’azitromicina erano disponibili per 37 pazienti. Il trattamento con azitromicina ha prodotto una riduzione significativa sia degli eventi trattati con OCS, sia degli eventi trattati con antibiotici, con una riduzione media di 1 evento/anno (IC95%: 0,3-1,8 eventi/anno) (p=0,02) e di 1,5 eventi/anno (IC95: 1-2,1 eventi/anno) rispettivamente (p<0,001).
Sono state condotte analisi di sensibilità, che hanno esaminato le differenze in termini di riacutizzazioni prima e dopo il trattamento con farmaci biologici e prima e dopo trattamento con azitromicina. Queste hanno considerato solo gli individui con almeno 12 mesi intercorrenti dall’inizio dei farmaci biologici e l’inizio di azitromicina (n=23) e gli individui che non avevano mai cambiato il farmaco biologico dopo l’inizio del trattamento con azitromicina (n=30). Entrambe le analisi hanno mostrato un effetto del trattamento quasi identico a quello del gruppo completo di pazienti che avevano iniziato azitromicina.
Azitromicina ha avuto un impatto significativo sui sintomi (punteggio ACQ-5), con valori medi (DS) migliorati da 2,91±1,43 a 1,41±1,16 (differenza media: −0,95; IC95%: 0,1-1,8, p=0,04). Il trattamento non ha avuto un impatto significativo, invece, sul FEV1 (differenza media: 0,05; IC 95%: −0,13-0,23, p=0,547).
Non è stata osservata alcuna relazione evidente tra le caratteristiche basali e la risposta al trattamento con azitromicina. È emersa una tendenza verso un effetto maggiore nei pazienti con valori bassi di FeNO (<20 ppb) prima del trattamento con farmaci biologici (p=0,107) e in quelli con un patogeno positivo nelle colture dell’espettorato (p=0,1).
È stata condotta, infine, un’ analisi multivariata, includendo età, sesso, tipo di biologico all’inizio, storia di fumo, presenza di bronchite cronica e/o esacerbazioni purulente, presenza di bronchiectasie, uso di OCS, FeNO basale e conta basale degli eosinofili nel sangue.
Nessuna variabile ha predetto la risposta ai farmaci biologici o all’azitromicina.
Riassumendo
In conclusione, i risultati di questo studio, condotto su una coorte di pazienti con asma grave e riacutizzazioni residue nonostante il trattamento con farmaci biologici, hanno mostrato che il trattamento aggiuntivo con azitromicina comporta una riduzione significativa degli eventi che richiedono il ricorso agli steroidi e agli antibiotici, nonché miglioramenti significativi dell’ACQ-5 ma non della funzione polmonare.
Questi risultati sono in linea con altri studi sui macrolidi nell’asma meno grave e, quindi, possono essere generalizzati per includere una popolazione di asmatici gravi trattati con farmaci biologici.
Bibliografia
Lavoie G et al. Effects of azithromycin in severe eosinophilic asthma with concomitant monoclonal antibody treatment. Thorax 2025;80:113-116.
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