La società scientifica ASCO ha aggiornato le sue linee guida sull’uso della chemioterapia neoadiuvante nelle pazienti con carcinoma ovarico epiteliale
L’American Society of Clinical Oncology (ASCO) ha aggiornato le sue linee guida sull’uso della chemioterapia neoadiuvante nelle pazienti con carcinoma ovarico epiteliale, carcinoma alle tube di Falloppio o carcinoma peritoneale primario di nuova diagnosi in stadio III-IV. Per fornire le nuove raccomandazioni, gli autori delle linee guida hanno utilizzato i dati di 61 studi clinici.
In primo luogo, le linee guida raccomandano che le pazienti con sospetto carcinoma ovarico epiteliale instadio III-IV vengano valutate da un ginecologo oncologo prima di iniziare la terapia, per valutare se siano candidate o meno alla chirurgia citoriduttiva primaria (raccomandazione forte, basata su prove di qualità moderata).
Per valutare l’estensione della malattia e la fattibilità della resezione, la valutazione dovrebbe includere un test del CA-125, una Tac dell’addome e della pelvi con contrasto per via orale ed endovenosa (se non ci sono controindicazioni) e l’imaging del torace, preferibilmente con una Tac (raccomandazione forte, basata su prove di qualità moderata). Nella valutazione possono essere utilizzati anche i seguenti strumenti: laparoscopia (raccomandazione condizionale, basata su prove di qualità moderata), risonanza magnetica pesata in diffusione (raccomandazione condizionale basata su prove di qualità moderata), scansione FDG-PET (raccomandazione condizionale, basata su prove di qualità moderata), ecografia (raccomandazione condizionale, basata su prove di qualità moderata), biopsia endometriale per escludere un tumore dell’endometrio avanzato (raccomandazione condizionale, basata su prove di qualità moderata).
Le nuove linee guida, inoltre, raccomandano che, al momento della diagnosi o il prima possibile, a tutte le pazienti con carcinoma ovarico epiteliale venga offerto il test germinale e somatico per valutare la presenza o meno di mutazioni di BRCA1 e BRCA2, nonché il test germinale su altri geni le cui mutazioni determinano una maggiore suscettibilità al carcinoma ovarico (raccomandazione forte, basata su prove di alta qualità). Nel documento si sottolinea anche che i test somatici, eseguiti sul tessuto tumorale, dovrebbero includere la valutazione della presenza o meno di un deficit del meccanismo di riparazione dei danni del DNA mediante ricombinazione omologa (HRD).
Chirurgia citoriduttiva primaria o meglio fare prima la chemio neoadiuvante?
Per quanto riguarda il timing dell’intervento, le linee guida raccomandano di procedere direttamente con la chirurgia citoriduttiva primaria (upfront) se le pazienti sono idonee all’intervento e hanno un’alta probabilità di ottenere una citoriduzione completa, con una morbilità accettabile (raccomandazione condizionale, basata su prove di qualità moderata).
Se le pazienti sono candidabili all’intervento, ma si ritiene improbabile che possano ottenere una citoriduzione completa (con margini operatori negativi, R0), si raccomanda di eseguire una chemioterapia neoadiuvante prima della chirurgia citoriduttiva (raccomandazione forte, basata su prove di alta qualità). La chemioterapia neoadiuvante è raccomandata anche per le donne con un profilo di rischio perioperatorio elevato (raccomandazione forte, basata su prove di alta qualità).
La decisione di ritenere le pazienti non candidabili alla chirurgia citoriduttiva primaria dovrebbe essere presa dopo una visita con un ginecologo oncologo», si legge nelle linee guida (raccomandazione forte basata su prove di alta qualità).
Raccomandazioni per la chemioterapia neoadiuvante
Secondo quanto raccomandano le linee guida, prima di iniziare la chemioterapia neoadiuvante le pazienti devono avere la conferma istologica di un tumore ovarico invasivo, delle tube di Falloppio o peritoneale (raccomandazione condizionale, basata su prove di qualità moderata). È preferibile effettuare questa operazione tramite biopsia ecoguidata; se questa non è possibile, è considerata accettabile la valutazione citologica combinata con un rapporto CA-125/CEA sierico superiore a 25.
Il regime chemioterapico neoadiuvante preferito è rappresentato da una doppietta platino-taxano, in particolare per le pazienti con carcinoma ovarico sieroso o endometrioide di alto grado (raccomandazione forte, basata su prove di alta qualità). Tuttavia, si possono somministrare anche regimi a base di platino alternativi, scelti in base a fattori quali età avanzata, fragilità, stadio o istologia rara (raccomandazione condizionale, basata su prove di qualità moderata).
Chirurgia di intervallo e HIPEC
La chirurgia citoriduttiva di intervallo andrebbe eseguita dopo aver effettato non più di quattro cicli di chemioterapia neoadiuvante, se la paziente ha risposto al trattamento o la malattia è rimasta stabile (raccomandazione condizionale, basata su prove di bassa qualità). Nelle linee guida si legge che una tempistica alternativa dell’intervento chirurgico non è stata valutata in modo prospettico, ma potrebbe essere suggerita in base a fattori legati alla paziente.
La chemioterapia intraperitoneale ipertermica (HIPEC) durante la chirurgia di intervallo può essere proposta alle pazienti con malattia in stadio FIGO III alla diagnosi, con un buon performance status, con una funzionalità renale adeguata e sottoposte alla chemioterapia neoadiuvante (raccomandazione condizionale, basata su prove di qualità moderata). Nel testo, gli esperti dell’ASCO sottolineano che i medici dovrebbero decidere se effettuare o meno l’HIPEC assieme alle pazienti, tenendo conto delle loro preferenze, della qualità della vita e della disponibilità di questo trattamento. Le linee guida incoraggiano anche la partecipazione in studi clinici sull’HIPEC.
Chemioterapia post-chirurgia e terapia di mantenimento
Inoltre, dopo la chemioterapia neoadiuvante e la chirurgia di intervallo le pazienti devono essere sottoposte alla chemioterapia (raccomandazione forte, basata su prove di alta qualità). Il regime raccomandato è una doppietta platino-taxano e il numero totale di cicli raccomandati è pari a sei. Tuttavia, il numero esatto di cicli dopo l’intervento chirurgico può essere modificato in base a fattori individuali della paziente e alla risposta al trattamento. In alcune donne, alla chemioterapia si può associare bevacizumab «dopo una sufficiente guarigione post-chirurgica».
Dopo la chemioterapia di prima linea, le pazienti devono essere sottoposte a terapie di mantenimento approvate (come bevacizumab e/o inibitori di PARP) o sottoposte a osservazione, dopo aver considerato le loro preferenze e la loro qualità di vita, nonché i potenziali benefici ed effetti avversi del trattamento (raccomandazione forte, basata su prove di qualità moderata).
Pazienti in progressione con la chemioterapia neoadiuvante
Se la paziente manifesta una progressione della malattia durante la chemioterapia neoadiuvante, le linee guida raccomandano di riconfermare la diagnosi tramite una biopsia tissutale (se appropriato) e di offrirle una profilazione genetica o molecolare completa, qualora non l’avesse già effettuata (raccomandazione condizionale, basata su prove di qualità moderata).
Le opzioni disponibili per queste pazienti includono regimi chemioterapici alternativi, sperimentazioni cliniche e/o l’interruzione della terapia antitumorale e l’inizio delle cure di fine vita (raccomandazione forte, basata su prove di qualità moderata). In questi casi, in generale, la chirurgia ha un ruolo scarso e non è consigliata, a meno che non si tratti di una terapia palliativa (per esempio, per alleviare un’ostruzione intestinale).
Bibliografia
S. Gaillard, et al. Neoadjuvant chemotherapy for newly diagnosed, advanced ovarian cancer: ASCO guideline update. J Clin Oncol. Published online January 22, 2025. doi:10.1200/JCO-24-02589. leggi