Linee guida per la prevenzione dell’emicrania: divergenze tra American College of Physicians e American Headache Society
L’American College of Physicians (ACP) di Philadelphia ha pubblicato, sulla rivista “Annals of Internal Medicine”, una linea guida clinica per la prevenzione dell’emicrania episodica che si discosta dalle raccomandazioni degli esperti di emicrania.
Proposte dall’ACP tre raccomandazioni incentrate sulla monoterapia
Il documento include tre raccomandazioni incentrate sulla monoterapia per la prevenzione dell’emicrania episodica nei pazienti adulti non in gravidanza in ambito ambulatoriale.
La prima raccomandazione suggerisce l’uso di un beta-bloccante adrenergico (metoprololo o propranololo), del farmaco antiepilettico valproato, dell’inibitore della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina venlafaxina o dell’antidepressivo triciclico amitriptilina.
La seconda raccomandazione indica l’uso di una monoterapia con un antagonista del peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP) come atogepant o rimegepant, oppure con un anticorpo monoclonale CGRP come erenumab, eptinezumab, fremanezumab o galcanezumab, nel caso in cui i pazienti non tollerino o non rispondano adeguatamente ai trattamenti precedenti.
La terza raccomandazione prevede l’uso del farmaco antiepilettico topiramato come monoterapia per i pazienti che non tollerano o non rispondono adeguatamente ai trattamenti suggeriti nelle prime due raccomandazioni.
Valproato in prima linea, problemi di tollerabilità
Uno dei punti più significativi del documento è la raccomandazione dell’uso del valproato come terapia di prima linea, nonostante i gravi problemi di tollerabilità e sicurezza associati a questo farmaco, particolarmente nelle donne in età fertile.
Il valproato è noto per essere teratogeno; il suo foglietto illustrativo contiene un’avvertenza che l’esposizione prenatale può causare deficit cognitivi o difetti fisici alla nascita. Il farmaco è controindicato per la prevenzione dell’emicrania nelle donne in gravidanza.
La FDA ha dichiarato che tutte le donne non gravide in età fertile che assumono prodotti a base di valproato devono usare un’efficace contraccezione, e l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha affermato che il valproato non dovrebbe essere prescritto alle donne in età fertile.
Per sviluppare queste raccomandazioni, l’ACP ha basato le proprie conclusioni su revisioni sistematiche dei benefici e dei danni comparativi dei trattamenti farmacologici per prevenire l’emicrania episodica, sui valori e le preferenze dei pazienti e sulle evidenze economiche.
Revisione comparativa dei trattamenti farmacologici: benefici e danni
L’ACP ha valutato l’efficacia comparativa dei seguenti interventi: inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (lisinopril), bloccanti del recettore dell’angiotensina II (candesartan e telmisartan), farmaci antiepilettici (valproato e topiramato), beta-bloccanti (metoprololo e propranololo), antagonisti del CGRP (atogepant o rimegepant), anticorpi monoclonali CGRP (eptinezumab, erenumab, fremanezumab o galcanezumab), inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina (fluoxetina e venlafaxina) e un antidepressivo triciclico (amitriptilina).
Le linee guida dell’ACP si differenziano dalla posizione della American Headache Society sugli inibitori del CGRP, secondo cui questi farmaci dovrebbero essere considerati un’opzione di prima linea per la prevenzione dell’emicrania.
Le terapie mirate al CGRP sono state sviluppate specificamente per l’emicrania sulla base di solide evidenze, a differenza delle altre terapie di prima linea. L’American Headache Society ha considerato l’insieme delle evidenze, inclusi gli endpoint primari e secondari degli studi clinici randomizzati, nonché le evidenze “del mondo reale” riguardanti l’aderenza ai farmaci.
Si riconosce che l’aderenza dei pazienti alle terapie tradizionali di prima linea è notevolmente scarsa, sia a causa della mancanza di efficacia sia della scarsa tollerabilità. Pur riconoscendo il costo del farmaco come un fattore, si valutano anche altri costi individuali e sociali derivanti da trattamenti inadeguati o scarsamente tollerati dell’emicrania.
Tutte e tre le raccomandazioni dell’ACP hanno una forza condizionale (moderata certezza delle prove disponibili) e un’evidenza di bassa certezza, secondo Amir Qaseem e i coautori delle linee guida. Le considerazioni cliniche forniscono un contesto aggiuntivo per medici e altri clinici.
Utilizzato l’approccio GRADE
L’ACP ha utilizzato l’approccio GRADE per analizzare gli effetti del trattamento farmacologico sui seguenti risultati: frequenza e durata dell’emicrania, numero di giorni in cui è stato assunto il farmaco per il trattamento acuto dell’emicrania, frequenza delle visite di emergenza correlate all’emicrania, disabilità legata all’emicrania, qualità della vita e funzionalità fisica, e interruzioni dovute a eventi avversi.
Secondo Qaseem, non ci sono differenze tra i benefici e i danni dei trattamenti raccomandati per la prevenzione dell’emicrania episodica. «Dato che non ci sono differenze nel beneficio netto, l’ACP ha preso in considerazione le evidenze relative ai valori e alle preferenze dei pazienti e alle prove economiche».
Il comitato non ha trovato vantaggi clinicamente importanti per gli agenti che mirano al CGRP. «I CGRP hanno costi sostanzialmente più alti e attualmente non sono disponibili come generici. I farmaci costosi hanno un impatto sui nostri pazienti. Di conseguenza, i farmaci somministrati per via orale e a basso costo sono stati prioritizzati poiché non ci sono differenze in termini di beneficio netto» ha detto Qaseem.
Le linee guida dell’ACP sottolineano che l’aderenza dei pazienti ai farmaci di prevenzione dell’emicrania è importante perché il miglioramento può avvenire gradualmente dopo l’inizio di un’opzione di trattamento a lungo termine. L’emicrania è sotto-diagnosticata e sotto-trattata, e i clinici dovrebbero parlare con i loro pazienti e utilizzare un approccio decisionale informato.
Bibliografia
Qaseem A, Cooney TG, Etxeandia-Ikobaltzeta I, et al. Prevention of Episodic Migraine Headache Using Pharmacologic Treatments in Outpatient Settings: A Clinical Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2025. doi: 10.7326/ANNALS-24-01052. leggi