Ictus ischemico: un nuovo studio pubblicato su Stroke dalla American Heart Association (AHA) ha concluso che la trombectomia endovascolare (EVT) offre significativi benefici
Un nuovo studio pubblicato su Stroke dalla American Heart Association (AHA) ha concluso che la trombectomia endovascolare (EVT) offre significativi benefici rispetto alla gestione medica (MM) per i pazienti affetti da ictus ischemico di grande entità (LCIS). I risultati di sei recenti studi clinici randomizzati forniscono solide prove a sostegno di questa conclusione.
Intervento “di rilevanza clinica sostanziale”
Negli ultimi anni, la maggior parte degli studi clinici randomizzati di EVT escludevano i pazienti con LCIS, definito come un punteggio ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) ≤ 5 nelle prime 6 ore dall’insorgenza dell’ictus, o un volume di ipoperfusione cerebrale (flusso sanguigno cerebrale < 30%) > 70 cc tra le 6 e le 24 ore dall’insorgenza.
Tuttavia, i sei nuovi studi sono stati i primi a concentrarsi su questo gruppo di pazienti, che rappresenta circa il 25% degli ictus ischemici attribuibili all’occlusione di grandi vasi (LVO) tra coloro che si presentano ai centri di riferimento entro otto ore dall’insorgenza dei sintomi.
Questo, hanno notato gli autori della review, evidenzia la “rilevanza clinica sostanziale” delle interventi che potrebbero migliorare gli esiti per questi pazienti.
Il gruppo consultivo dell’AHA ha esaminato vari database medici alla ricerca di studi clinici randomizzati controllati pubblicati negli ultimi tre anni, confrontando EVT con MM in pazienti con ictus ischemico acuto e un infarto cerebrale esteso. L’analisi finale si è basata su sei studi: RESCUE-Japan LIMIT, ANGEL-ASPECT, SELECT2, TESLA, TENSION e LASTE.
Questi studi hanno incluso un totale di 1.887 pazienti con occlusioni arteriose maggiori nella circolazione anteriore, principalmente nelle arterie carotidi interne o cerebrali medie. L’età media dei partecipanti variava dai 60 ai 70 anni, con un punteggio mediano NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) compreso tra 16 e 22 e un punteggio mRS (modified Rankin Score) pre-ictus medio di 0-1.
Circa il 78,2% dei pazienti aveva un ASPECTS di base compreso tra 3 e 5, mentre il 16,9% aveva un ASPECTS tra 0 e 2. Il trial LASTE ha incluso una grande percentuale di pazienti con nuclei ischemici (‘core’) molto ampi (il 56,6% dei partecipanti aveva un ASPECTS tra 0 e 2).
Maggiore probabilità di deambulazione
Il risultato primario di tutti gli studi era il punteggio mRS a 90 giorni, valutato da esaminatori in cieco. I candidati alla trombolisi intravenosa hanno ricevuto alteplasi in tutti gli studi. L’analisi combinata degli OR aggiustati ha prodotto un OR di 1,57 (IC 95%, 1,40-1,76).
L’EVT ha mostrato tassi più alti di indipendenza funzionale rispetto a MM in tutti gli studi, con risultati particolarmente positivi in ANGEL-ASPECT (30% vs 11,6%).
La deambulazione indipendente, valutata come parte del punteggio Rankin, è stata ottenuta più frequentemente tra i pazienti trattati con EVT, soprattutto in ANGEL-ASPECT, con il 47% dei pazienti che ha recuperato la capacità di camminare autonomamente rispetto al 33,3% con MM.
Risultati di grande impatto
I risultati “di grande impatto” degli studi hanno evidenziato che l’EVT potrebbe offrire benefici a pazienti con volumi di ‘core’ maggiori rispetto a quanto ritenuto in precedenza. Tuttavia, non è ancora chiaro se i pazienti con i volumi di ‘core’ più grandi traggano beneficio da EVT, una domanda che attende ulteriori analisi dei dati aggregati a livello di paziente.
I tassi di emorragia sintomatica erano relativamente bassi, con differenze numericamente ma non significativamente superiori nei gruppi EVT rispetto a MM. TESLA ha mostrato la differenza maggiore (4% per EVT vs 1,3% per MM).
L’efficacia della craniotomia decompressiva e i tassi di mortalità non hanno mostrato vantaggi consistenti per nessuno dei due approcci.
L’aggiornamento delle linee guida AHA del 2019 sull’ictus ischemico acuto è in corso, con pubblicazione prevista per l’inizio del 2026.
Bibliografia
Gonzalez NR, Khatri P, Albers GW, et al. Large-core Ischemic Stroke Endovascular Treatment: A Science Advisory From the American Heart Association. Stroke. 2025 Feb;56(2):e87-e97. doi: 10.1161/STR.0000000000000481. Epub 2024 Dec 17. leggi