Pazienti ad alto rischio di riattivazione dell’epatite B: le nuove linee guida dell’AGA raccomandano la profilassi antivirale
Le nuove linee guida dell’AGA (American Gastroenterology Association) forniscono raccomandazioni basate sull’evidenza per la gestione della riattivazione dell’HBV nei pazienti sottoposti a terapia immunosoppressiva. L’AGA raccomanda fortemente la profilassi antivirale per i pazienti ad alto rischio di riattivazione dell’epatite B. I pazienti a rischio non candidati alla profilassi antivirale dovrebbero essere monitorati attivamente. Questo aggiornamento delle linee guida è stato pubblicato su Gastroenterology.
“La riattivazione dell’HBV è generalmente una conseguenza dell’immunosoppressione cronica, indotta sia da terapie farmacologiche che da immunosoppressione patologica,” hanno scritto Faisal S. Ali, e colleghi della divisione di gastroenterologia ed epatologia del Beth Israel Deaconess Medical Center. “L’incidenza della riattivazione dell’HBV varia in base al grado e al meccanismo di immunosoppressione.”
L’obiettivo di questo aggiornamento delle linee guida è affrontare le diverse esposizioni che possono aumentare il rischio di riattivazione dell’HBV, per le quali attualmente non esistono raccomandazioni specifiche.
Dal 2014, anno della precedente guida AGA sulla riattivazione dell’HBV, le terapie immunosoppressive si sono moltiplicate, includendo in particolare inibitori dei checkpoint immunitari, terapie anti-interleuchina, inibitori della Janus chinasi (JAK), terapie anti-TNF, terapie CAR T-cell, inibitori di citochine/integrine e inibitori della tirosin-chinasi (TKI).
Ali e colleghi hanno sviluppato le raccomandazioni considerando un quadro decisionale basato sull’evidenza, tenendo conto dello stato di infezione da HBV dei pazienti (positività all’antigene di superficie HBsAg vs. negatività all’HBsAg con positività agli anticorpi anti-HBc) e il rischio di riattivazione associato alla specifica terapia immunosoppressiva ricevuta.
Raccomandazioni per la profilassi antivirale e il monitoraggio: alto rischio di riattivazione dell’HBV (>10%)
L’AGA raccomanda fortemente la profilassi antivirale rispetto al solo monitoraggio. Le esposizioni coinvolte includono: 1) gruppo HBsAg-positivo: derivati dell’antraciclina, agenti anti-TNF, agenti anti-IL-6, deplezione delle cellule B, terapia CAR T-cell, inibitori di citochine/integrine, chemoembolizzazione arteriosa transcatetere (TACE), TKI, inibitori JAK, coinfezione da HCV in trattamento con antivirali ad azione diretta (DAA), corticosteroidi a dosi moderate/alte per almeno 4 settimane; 2) gruppo HBsAg-negativo/anti-HBc-positivo: deplezione delle cellule B.
Raccomandazioni per la profilassi antivirale e il monitoraggio: rischio moderato di riattivazione dell’HBV (1%-10%)
L’AGA raccomanda condizionatamente la profilassi antivirale rispetto al solo monitoraggio. Le esposizioni includono: 1) gruppo HBsAg-positivo: terapia anti-T-cell e corticosteroidi a basse dosi per almeno 4 settimane; 2) gruppo HBsAg-negativo/anti-HBc-positivo: derivati dell’antraciclina, terapia anti-IL-6, terapia anti-T-cell, terapia CAR T-cell, inibitori di citochine/integrine, TACE, TKI, inibitori JAK, corticosteroidi a dosi moderate/alte per almeno 4 settimane.
Raccomandazioni per la profilassi antivirale e il monitoraggio: basso rischio di riattivazione dell’HBV (<1%)
L’AGA raccomanda condizionatamente il monitoraggio senza profilassi antivirale. Le esposizioni includono: 1) gruppo HBsAg-positivo: corticosteroidi a basse, moderate o alte dosi per non più di 1 settimana, corticosteroidi intra-articolari; 2) gruppo HBsAg-negativo/anti-HBc-positivo: corticosteroidi a basse dosi per almeno 4 settimane, inibitori dei checkpoint immunitari, terapia anti-TNF, coinfezione da HCV in trattamento con DAA, corticosteroidi intra-articolari, corticosteroidi a basse, moderate o alte dosi per non più di 1 settimana.
Rischio potenziale di riattivazione dell’HBV
L’AGA raccomanda fortemente il test per l’HBV, partendo dalla ricerca di marcatori sierologici per determinare se il paziente sia HBsAg-positivo o anti-HBc-positivo, seguita da un’analisi della carica virale.
Uno sguardo al futuro
“Con l’evoluzione delle immunoterapie, sarà cruciale eseguire e mantenere studi che includano dati di sierologia di base per l’HBV, una definizione chiara di riattivazione dell’HBV e una coorte ampia e non selezionata per categorizzare il rischio di riattivazione,” hanno scritto Ali e colleghi.
Nonostante l’aggiornamento delle linee guida abbia permesso di includere nuove terapie nei criteri di rischio, permangono incertezze nella categorizzazione di alcuni rischi. I ricercatori suggeriscono che l’innovazione tecnologica potrebbe consentire la creazione e il mantenimento di un archivio online aggiornato periodicamente, in grado di fornire stime accurate del rischio di riattivazione dell’HBV per diverse esposizioni.
Ali F.S. et al., AGA Clinical Practice Guideline on the Prevention and Treatment of Hepatitis B Virus Reactivation in At-Risk Individuals Gastroenterology. 2025 Feb;168(2):267-284.
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