Le linee guida di pratica clinica sull’uso della terapia antipiastrinica dovrebbero essere più coerenti nel dare priorità ai rischi ischemici e di sanguinamento tra i pazienti
Le linee guida di pratica clinica sull’uso della terapia antipiastrinica dovrebbero essere più coerenti nel dare priorità ai rischi ischemici e di sanguinamento tra i vari gruppi di pazienti, affermano gli autori di un nuovo commento pubblicato su Circulation.
Utilizzando come caso di studio le linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) del 2023 per la gestione della sindrome coronarica acuta (ACS), Marco Valgimigli e colleghi dell’Istituto Cardiocentro Ticino di Lugano mettono in luce le discrepanze interne al documento relative alla priorità da dare ai rischi emorragici o ischemici nel processo decisionale riguardante la terapia antipiastrinica.
La sfida della coerenza
Ad esempio, per i pazienti che ricevono anticoagulanti orali (OAC), le linee guida enfatizzano la prevenzione del sanguinamento per decidere l’inizio e la durata della doppia terapia antipiastrinica (DAPT). D’altra parte, le stesse raccomandazioni sottolineano la prevenzione degli eventi ischemici nei pazienti che non assumono OAC, anche quando il rischio di sanguinamento è evidente.
Valgimigli ha sottolineato che lui e i suoi colleghi si sono concentrati sulle più recenti linee guida europee perché sono le più aggiornate tra le linee guida europee e americane, pur ammettendo che la maggior parte delle critiche potrebbe essere applicabile anche ad altri documenti.
Secondo Valgimigli e colleghi, «spetta alle linee guida sforzarsi di sostenere un’interpretazione coerente dei rischi e dei benefici delle diverse strategie antipiastriniche in vari contesti, considerando che gli eventi ischemici e di sanguinamento maggiore hanno impatti prognostici simili».
Processi decisionali messi in discussione
Il documento identifica esempi specifici in cui i medici potrebbero trovarsi confusi, come la tripla terapia antipiastrinica (TAT) nei pazienti con fibrillazione atriale (AF) sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI) per ACS, che già assumono anticoagulanti orali.
Una settimana di TAT ha una raccomandazione di Classe I, mentre fino a 30 giorni di TAT hanno una raccomandazione di Classe IIa. Gli autori evidenziano che una singola settimana di TAT viene raccomandata per prevenire emorragie, nonostante i rischi documentati di infarto miocardico e trombosi dello stent con questo approccio.
Valgimigli e colleghi suggeriscono un approccio personalizzato alla durata della TAT basato sul rischio emorragico e ischemico.
Le linee guida raccomandano una strategia DAPT di 12 mesi per i pazienti con ACS senza indicazione per OAC, se non sono ad alto rischio di sanguinamento, con indicazioni di Classe IIa e IIb per altre strategie di de-escalation. Una raccomandazione di Classe IIb per una DAPT abbreviata (1 mese) nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento riflette la preoccupazione per la riduzione della protezione ischemica.
Le critiche alla Task Force
Robert Byrne del Mater Private Network di Dublino, che ha presieduto la task force delle linee guida ACS, ha riconosciuto che le sfide sollevate da Valgimigli sono rilevanti, ma ha evidenziato la necessità di bilanciare la coerenza interna con fattori esterni come le linee guida precedenti e quelle per altre patologie.
Byrne ha criticato la mancata inclusione dei number needed to treat e to harm nel documento di Valgimigli, nonché la comparazione dei singoli componenti degli endpoint ischemici con gli esiti di sanguinamento. Ha sottolineato le differenze significative tra i pazienti con AF e quelli senza AF, e le limitazioni degli studi sulla DAPT abbreviata.
Riguardo al pretrattamento con inibitori P2Y12, la letteratura mostra un rischio di danni senza benefici, giustificando una raccomandazione di Classe III. Byrne ha comunque apprezzato la richiesta di maggiore trasparenza nei processi di formulazione delle linee guida e ha confermato che l’ESC sta lavorando per migliorare le sue linee guida.
Verso raccomandazioni più trasparenti
Byrne ha dichiarato che le task force dovrebbero includere membri con diverse competenze, inclusi rappresentanti dei pazienti, per formulare raccomandazioni equilibrate. L’ESC prevede di rilasciare una nuova versione delle linee guida ACS nel 2027 e sta reclutando membri per la task force. Una versione aggiornata delle linee guida americane sull’ACS è attesa nei prossimi mesi.
Bibliografia
Landi A, Gorog DA, Valgimigli M. Swinging Pendulum Between Risks and Benefits of Antiplatelet Agents: A Call for Consistency in the Interpretation of Evidence and Guideline Recommendations. Circulation. 2025 Jan 14;151(2):126-128. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.070797. Epub 2025 Jan 13. leggi