Prurito cronico: un problema comune tra gli anziani

Il prurito cronico è un problema comune tra le persone anziane. Durante una sessione della conferenza “Dermatology Days of Paris”, dedicata ai medici di medicina generale, Juliette Delaunay, dermatologa e venereologa presso l’Ospedale Universitario di Angers in Francia e Gabrielle Lisembard, medico di medicina generale nella cittadina francese di Grand-Fort-Philippe, hanno discusso degli approcci diagnostici e dei principi fondamentali per la gestione terapeutica del prurito.

Prurito, sintomo aspecifico
Le lesioni sono generalmente aspecifiche e il grattarsi è una caratteristica frequente.
«Si tratta di una diagnosi di esclusione per altre cause di prurito. In assenza di lesioni specifiche che indichino una dermatosi, si dovrebbero eseguire test di eliminazione/reintroduzione con i trattamenti uno per volta, operazione che può risultare piuttosto lunga», hanno spiegato i due esperti.

Prurito senile
La xerosi legata all’invecchiamento può causare prurito senile, che si manifesta spesso come prurito accompagnato da segni di graffi e pelle secca. «Si tratta di una diagnosi di esclusione», ha insistito Delaunay.
Negli anziani con prurito, gli esami iniziali dovrebbero includere l’emocromo completo, gli esami della funzionalità epatica e i livelli di ormone tireostimolante (TSH). Sono invece valutazioni secondarie la sierologia per la sifilide, il test per l’HIV e i livelli di beta-2 microglobulina.

Può inoltre essere eseguita un’analisi della funzionalità renale e, se necessario, si possono richiedere indagini per la ricerca di neoplasie.
«È essenziale una rivalutazione eziologica annuale se la valutazione iniziale risulta negativa, poiché i pazienti potrebbero sviluppare o riferire successivamente una neoplasia o un disturbo ematologico», ha sottolineato Delaunay.

Può verificarsi anche un prurito paraneoplastico, in particolare quello legato a disturbi ematologici (linfomi, policitemia o mieloma).
«Il prurito negli anziani è per lo più legato a cambiamenti fisiologici della pelle causati dall’invecchiamento, che portano a una xerosi significativa. Tuttavia, prima di attribuirlo all’età, è necessario escludere diverse cause», ha osservato Delaunay.

Oltre al semplice invecchiamento, si devono considerare le dermatosi bollose autoimmuni (pemfigoide bolloso), le cause correlate a farmaci, i disturbi metabolici (che possono verificarsi a qualsiasi età), i linfomi cutanei a cellule T, la scabbia, i pidocchi e l’infezione da HIV.

Pemfigoide bolloso.
Il pemfigoide bolloso spesso inizia con prurito, che può essere severo e portare all’insonnia. I medici di medicina generale dovrebbero considerare il pemfigoide bolloso quando è presente un’eruzione bollosa (vesciche tese con essudato chiaro) o un’eruzione urticarica o eczematosa cronica che non guarisce spontaneamente in pochi giorni.
Il primo test biologico di prima linea per confermare la diagnosi è l’emocromo, che può rivelare una significativa ipereosinofilia.
La diagnosi si conferma con una biopsia cutanea. L’immunofluorescenza diretta rivela depositi di anticorpi immunoglobulina G lungo la giunzione dermoepidermica.

Circa il 40% dei casi di pemfigoide bolloso sono associati a malattie neurodegenerative, come ictus, parkinsonismo o sindromi demenziali, con un’incidenza due o tre volte superiore rispetto alla popolazione generale.
È importante identificare i farmaci che inducono il pemfigoide bolloso, come le gliptine, gli agenti anti-PD-1/PD-L1, i diuretici dell’ansa (furosemide e bumetanide), gli anti-aldosteronici (spironolattone), gli antiaritmici (amiodarone) e i neurolettici (fenotiazine).

«Interrompere il farmaco non è obbligatorio se il pemfigoide bolloso è ben controllato con trattamenti locali o sistemici e il farmaco è essenziale. La decisione di sospendere il farmaco dovrebbe essere presa caso per caso, in consultazione con lo specialista curante», ha sottolineato Delaunay.
Il trattamento consiste in una terapia locale con corticosteroidi molto potenti come prima linea. In caso di inefficacia, si possono considerare trattamenti sistemici a base di metotrexato, corticosteroidi orali o agenti immunomodulatori. Talvolta è necessaria l’ospedalizzazione.

Prurito indotto da farmaci.
Il prurito indotto da farmaci è comune perché gli anziani spesso assumono numerosi farmaci (antipertensivi, statine, ipoglicemizzanti orali, psicofarmaci, antiaritmici, ecc.).
«A volte, il prurito indotto da farmaci può manifestarsi anche se il medicinale è stato iniziato diversi mesi o anni prima», ha sottolineato Delaunay.
Le lesioni sono generalmente aspecifiche e si riscontra il grattarsi.

«Si tratta di una diagnosi di esclusione per altre cause di prurito. In assenza di lesioni specifiche che indichino una dermatosi, si dovrebbero eseguire, uno per uno, test di eliminazione e reintroduzione con i trattamenti, operazione che può risultare piuttosto lunga», ha spiegato.

Quando si tratta di scabbia
Delaunay ha ricordato ai partecipanti di considerare la scabbia negli anziani quando i segni classici del prurito si accentuano durante la notte, con un’eruzione cutanea che interessa il viso, la formazione di croste o la presenza di vescicole negli spazi interdigitali delle mani, nei polsi, nell’area scrotale o nella regione perimammaria.
«L’incidenza è in aumento, in particolare nelle case di riposo, dove le epidemie rappresentano un rischio significativo di diffusione rapida. Il trattamento prevede tre cicli di trattamenti topici e orali somministrati nei giorni 0, 7 e 14. Devono essere trattati anche tutti i casi di contatto. A volte, queste lesioni spesse vengono rimosse con vaselina salicilata al 10%. Il trattamento ambientale con acaricidi è essenziale, insieme a misure di isolamento rigorose», ha sottolineato Delaunay.

La presenza di lendini aderenti sul cuoio capelluto o in altre aree pilose dovrebbe sollevare il sospetto di pediculosi.

Origini neurogeniche e psicogeniche
Il prurito neurogenico può verificarsi durante un ictus, presentandosi come prurito controlaterale, oppure in presenza di un tumore cerebrale o a seguito di un intervento neurochirurgico. Inoltre, i farmaci contenenti oppioidi possono anch’essi indurre prurito neurogenico.
La presenza di sensazioni unilaterali dolorose o pruriginose dovrebbe indurre a indagare sulla possibilità di herpes zoster negli anziani.

Il prurito psicogenico è anch’esso comune e può insorgere nel contesto di una psicosi con parassitofobia o come parte delle sindromi ansia-depressione.

Come gestire il prurito
Per gestire il prurito, è essenziale: tenere le unghia corte; lavarsi con acqua fredda o tiepida; utilizzare saponi a base lipidica; evitare irritanti, inclusi antisettici, colonie, detergenti senza risciacquo e farmaci anti-infiammatori steroidei o non steroidei; limitare la frequenza dei bagni; evitare di indossare abiti in nylon, lana o troppo aderenti; ridurre al minimo l’esposizione al calore e al surriscaldamento.

«Alternative al grattarsi, come l’applicazione di un emolliente idratante, possono essere benefiche e avere anche un effetto placebo», ha spiegato la dermatologa. Ha inoltre sottolineato che i corticosteroidi locali sono efficaci solo in presenza di dermatosi infiammatorie e non dovrebbero essere applicati sulla pelle sana. Allo stesso modo, gli antistaminici dovrebbero essere prescritti solo se il prurito è mediato dall’istamina.
La capsaicina può essere utile nel trattamento del prurito neuropatico localizzato.

In caso di prurito neurogenico, possono essere prescritti gabapentin e pregabalin, anche se la tolleranza può rappresentare un problema in questa fascia d’età.
Altre misure includono agopuntura, crioterapia, tecniche di rilassamento, ipnosi, psicoterapia e musicoterapia. In caso di fallimento terapeutico ripetuto, i pazienti possono essere trattati con terapia biologica (dupilumab) da un dermatologo.