Ictus: abbassamento intensivo della pressione dopo trombectomia poco efficace

CorNaz

1 settimana fa

La somministrazione di ApTOLL, antagonista del recettore TOLL-like 4 (TLR4), entro 6 ore dall'ictus ischemico acuto, insieme al trattamento endovascolare, è risultato correlata a una riduzione della mortalità e della disabilità a 90 giorni rispetto al placebo. È questo il risultato di uno studio di fase 1a/2b presentato a Dallas, nel corso dei lavori dell’American Stroke Association’s International Stroke Conference. «ApTOLL è un antagonista TLR4 con comprovati effetto neuroprotettivo preclinico e profilo di sicurezza in volontari sani» hanno scritto i ricercatori guidati da Macarena Hernandez, professoressa di Ricerca Neurovascolare presso l'Università Complutense di Madrid. Studio multicentrico in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo Hernandez e colleghi hanno cercato di valutare la sicurezza e l'efficacia di ApTOLL combinato con il trattamento endovascolare in pazienti con ictus ischemico, conducendo uno studio multicentrico, di fase 1b/2a, in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo. Hanno arruolato individui di età compresa tra 18 e 90 anni con ictus ischemico e occlusione dei grandi vasi entro una finestra terapeutica di 6 ore. Tutti i partecipanti avevano un Alberta Stroke Program Early CT Score tra 5 e 10, con un volume stimato del nucleo (core) dell'infarto all’esame di perfusione TC compreso tra 5 e 70 ml. Nella fase 1b dello studio, 32 individui sono stati randomizzati a ricevere dosi crescenti di ApTOLL (0,025, 0,05, 0,1 e 0,2 mg/kg) o placebo, con le due migliori dosi – basate su criteri di sicurezza – selezionate per lo studio di fase 2. Tutti i pazienti hanno ricevuto un trattamento endovascolare. Molto efficace solo la dose più alta del farmaco L’esito primario di interesse era la sicurezza, compresa l'incidenza di morte e altri eventi avversi, mentre gli endpoint secondari di efficacia includevano il volume dell'infarto a 72 ore tramite risonanza magnetica, il NIH Stroke Scale Score (NIHSS) a 72 ore e la disabilità a 90 giorni, misurata mediante scala di Rankin modificata (mRS). Le dosi di 0,05 mg/kg e 0,2 mg/kg sono state selezionate per la seconda fase dello studio, avvenuta tra luglio 2021 e aprile 2022. Un totale di 119 pazienti sono stati assegnati a 0,05 mg/kg (dose A, n = 36), 0,2 mg/kg (dose B, n = 36) o placebo (n = 47). I ricercatori hanno riportato 11 decessi a 90 giorni per la dose A, tre per la dose B e 10 per il placebo. La dose B ha ridotto il volume medio dell'infarto (–29,31 cc; 90% IC, da –49,28 a –9,34) e il NIHSS a 72 ore (–3,94; 90% IC, da -6,86 a –1,02) e ha ridotto la disabilità a 90 giorni (modificazione del mRS: OR = 0,41; 90% IC, 0,20-0,85). «Nell'ictus ischemico acuto, la somministrazione di 0,2 mg/kg di ApTOLL entro 6 ore dall'insorgenza dell’ictus in combinazione con trattamento endovascolare si è associata a una riduzione della mortalità e della disabilità a 90 giorni e a un profilo di sicurezza favorevole rispetto al placebo» hanno concluso Hernandez e colleghi. I messaggi-chiave La dose più elevata di ApTOLL ha mostrato un effetto neuroprotettivo, mentre la dose più bassa non ha evidenziato alcun effetto in confronto al placebo. A 90 giorni dal trattamento, i tassi di mortalità dei pazienti che avevano ricevuto la dose più alta del farmaco sono stati oltre quattro volte inferiori rispetto a quelli cui era stato somministrato il placebo: rispettivamente 4% contro 18%. Il 64% dei pazienti ai quali è stata somministrata la dose più elevata di ApTOLL era libero da disabilità a 90 giorni, contro il 47% del gruppo placebo. Gli esami di imaging effettuati 72 ore dopo il trattamento hanno rilevato come la dimensione del tessuto cerebrale danneggiato fosse ridotta del 40% tra i pazienti che avevano ricevuto la dose più elevata di ApTOLL rispetto a quelli del gruppo placebo. Fonte: Hernandez M, et al. A double-blind, placebo-controlled, randomized, phase 1b/2a clinical study of ApTOLL for the treatment of acute ischemic stroke. Presentato a: International Stroke Conference, Dallas.

Ictus, studio IDENTIFY: esiti non migliorati da abbassamento intensivo della pressione arteriosa dopo trombectomia endovascolare

ictus tirofiban

I risultati dello studio IDENTIFY, presentati a Los Angeles alla International Stroke Conference (ISC), dimostrano che l’abbassamento intensivo della pressione arteriosa dopo trombectomia endovascolare (EVT) per ictus ischemico acuto non ha migliorato gli esiti funzionali a 90 giorni rispetto al controllo standard della pressione arteriosa.

L’EVT è ormai il trattamento standard per l’ictus ischemico acuto dovuto a occlusione di un grosso vaso. Tuttavia, sebbene la ricanalizzazione possa essere ottenuta in oltre l’80% dei pazienti che hanno ricevuto EVT, più della metà di questi pazienti rimaneva dipendente funzionalmente dopo il trattamento.

Bo Wu, professore di neurologia presso il West China Hospital della Sichuan University, a Chengdu, in Cina, ha dichiarato durante una presentazione che, secondo alcune evidenze precedenti, l’effetto della pressione arteriosa sugli esiti funzionali potrebbe essere influenzato dal tempo.

Ad esempio, le analisi dei sottogruppi dello studio ENCHANTED2/MT indicavano un effetto avverso significativo della gestione intensiva della pressione arteriosa nei pazienti che avevano ottenuto la ricanalizzazione oltre le 6 ore dall’esordio, ma non in quelli entro le 6 ore.

Per il presente studio, Wu e i suoi colleghi hanno indagato l’impatto dell’abbassamento intensivo della pressione arteriosa su 600 pazienti cinesi con ictus ischemico acuto che hanno subito una EVT con successo entro 6 ore dall’esordio dei sintomi.

I partecipanti sono stati assegnati casualmente a un abbassamento intensivo della pressione arteriosa con un obiettivo inferiore a 130 mm Hg o a cure standard con un obiettivo inferiore a 180 mm Hg per 24 ore dopo EVT.

L’esito primario era rappresentato da esiti funzionali sfavorevoli a 90 giorni, definiti come un punteggio modificato di Rankin tra 3 e 6.

Xuening Zhang, assistente di ricerca nel dipartimento di neurologia presso il West China Hospital della Sichuan University, ha riferito che lo studio è stato interrotto anticipatamente, su raccomandazione di un comitato indipendente di monitoraggio dei dati, dopo aver completato i primi 90 giorni di follow-up per i primi 383 pazienti. L’interruzione è stata dovuta a risultati neutri e a possibili effetti dannosi.

L’età media del gruppo era di 72 anni e quasi la metà erano donne. Circa il 60% dei partecipanti aveva ictus cardioembolico e la trombolisi è stata eseguita in circa il 42% dei pazienti. Più della metà ha subito EVT in anestesia generale, secondo la presentazione.

Minori rischi con trattamento ipotensivo standard
Sebbene sia stata ottenuta una pressione arteriosa significativamente inferiore nel gruppo di abbassamento intensivo della pressione arteriosa, il rischio di esito primario non era significativamente diverso rispetto al gruppo di abbassamento standard della pressione arteriosa (RR = 1,05; IC 95%, 0,92-1,2; P = 0,45).

Nelle analisi aggiustate, i ricercatori hanno osservato un aumento del rischio sia di disabilità grave, definita come punteggio modificato di Rankin tra 4 e 5 (RR = 1,45; IC 95%, 1,1-1,9; P = 0,009), sia di morte e disabilità grave (RR = 1,25; IC 95%, 1,07-1,45; P = 0,005) tra i partecipanti assegnati all’abbassamento intensivo della pressione arteriosa rispetto a quelli assegnati all’abbassamento standard.

Le conclusioni dei ricercatori
«Studi randomizzati esistenti hanno esplorato diversi potenziali obiettivi di pressione arteriosa sistolica dopo EVT. Nessuna evidenza sufficiente supporta la gestione intensiva della pressione arteriosa dopo EVT di successo, indipendentemente dalla durata del periodo ischemico», ha dichiarato Zhang durante la presentazione.

«Inoltre, vi è un’alta percentuale di cardioembolismo nel nostro studio, il che suggerisce che la riduzione della pressione arteriosa al di sotto di 130 mm Hg non ha apportato benefici a questi pazienti», ha aggiunto.

Fonte
Zhang X, et al. LB17. Presented at: International Stroke Conference; Feb. 5-7, 2025; Los Angeles (hybrid meeting).